Rischio Legionella

La malattia del legionario, più comunemente definita legionellosi, è un’infezione polmonare causata dal batterio Legionella pneumophila, il cui nome significa appunto “Legionella amante dei polmoni”. Il genere Legionella è stato così denominato nel 1976, dopo che un’epidemia si era diffusa tra i partecipanti al raduno della Legione Americana al Bellevue Stratford Hotel di Philadelphia. In quell’occasione, 221 persone contrassero questa forma di polmonite precedentemente non conosciuta, e 34 morirono. La fonte di contaminazione batterica fu identificata nel sistema di aria condizionata dell’albergo.

La legionellosi può manifestarsi in due forme distinte:

la malattia del legionario vera e propria, che frequentemente include una forma più acuta di polmonite

la febbre Pontiac, una forma molto meno grave

Legionella pneumophila, l’agente batterico
La legionellosi è causata nel 90 per cento dei casi dal batterio Legionella, del quale sono state identificate quasi 50 specie diverse e più di 70 ceppi. Si tratta di un organismo ubiquitario che prolifera soprattutto in ambienti acquatici caldi, tra i 32 e i 45 °C. Si trova anche nei fiumi e nei laghi e in generale in tutti gli specchi d’acqua la cui temperatura non è eccessivamente bassa, anche se negli ambienti naturali è presente in dosi talmente basse da non costituire un pericolo.
L’infezione da Legionella non si trasmette da persona a persona, ma piuttosto viene trasmessa da flussi di aerosol e di acqua contaminata, come nel caso di ambienti condizionati o con l’uso di umidificatori. Il batterio, infatti, si riproduce soprattutto in ambienti umidi e tiepidi o riscaldati, come i sistemi di tubature, i condensatori, le colonne di raffreddamento dell’acqua, sui quali forma un film batterico. Sedimenti organici, ruggini, depositi di materiali sulle superfici dei sistemi di stoccaggio e distribuzione delle acque facilitano l’insediamento della Legionella.
Per questo, la legionellosi pone un serio problema di salute pubblica, perché costituisce un elemento di rischio in tutte le situazioni in cui le persone sono riunite in uno stesso ambiente, come avviene in case di cura, residenze per anziani, ospedali, piscine e terme e altri luoghi pubblici, nei quali è in funzione un sistema di condizionamento, di umidificazione o di trattamento dell’aria o di ricircolarizzazione delle acque. In particolare, negli ultimi anni, il problema si è manifestato in seguito all’intensificarsi dei viaggi in zone del mondo dove la gestione degli impianti idrici può essere poco accurata.

Sintomi e trattamento
Normalmente la legionellosi si manifesta con febbre, brividi, tosse secca o grassa. In qualche caso può dare anche dolori muscolari, mal di testa, stanchezza, perdita di appetito e, occasionalmente, diarrea. Un’analisi diagnostica più accurata in laboratorio evidenzia un malfunzionamento renale nelle persone malate e le radiografie polmonari frequentemente mostrano segni di polmonite. In questa forma, il periodo di incubazione della malattia varia tra i 2 e i 10 giorni.
La distinzione tra la legionellosi e altre forme di polmonite può essere fatta solo attraverso test diagnostici specifici e non sulla base dei sintomi che sono molto simili. Il test diagnostico classico, che solitamente viene effettuato solo quando esiste un sospetto di legionellosi, è l’isolamento del batterio dallo sputo, l’analisi degli antigeni presenti nelle urine e il livello di anticorpi nel sangue.

Nella forma febbrile minore, che può insorgere anche a poche ore dall’esposizione all’agente batterico fino a un paio di giorni dopo, la legionellosi causa febbre e dolori muscolari ma non polmonite. In questo caso i sintomi si riducono nel giro di pochi giorni.

Il trattamento della legionellosi, essendo una malattia di origine batterica, passa soprattutto attraverso terapie antibiotiche. Tuttavia, molta importanza hanno anche le pratiche preventive che limitano la diffusione del batterio in ambienti a rischio, come le case di cura per anziani e gli ospedali. Diventa infatti strategico controllare frequentemente le fonti d’acqua utilizzate, i sistemi di condizionamento, le tubature e i condensatori, per evitare colonizzazione batterica.

Il trattamento antibiotico è effettivo nella maggior parte dei casi, soprattutto in pazienti non immunocompromessi, e la malattia non lascia strascichi o conseguenze importanti. Tuttavia, alcune ricerche hanno dimostrato che possono permanere per lungo periodo segni di stanchezza, problemi di concentrazione, malesseri, dolori muscolari.

I soggetti a rischio
La legionellosi può infettare persone di tutte le età, ma è particolarmente diffusa tra le persone anziane, tra i fumatori o le persone affette da condizioni polmonari croniche. Particolarmente esposti al rischio sono anche gli individui immunocompromessi, come quelli affetti da diverse forme di cancro, da infezione con Hiv, da insufficienza renale, da diabete o le persone tossicodipendenti.

I fumatori risultano tra le persone più soggette al rischio di Legionella, perché il loro sistema respiratorio è compromesso e quindi non filtra efficientemente l’entrata di agenti estranei nei polmoni. Legionella, infatti, si trasmette non solo attraverso l’inalazione di aerosol contaminati, ma anche attraverso l’aspirazione diretta di aria o acqua contaminata che passa nel sistema respiratorio per errore, come avviene quando ci si soffoca accidentalmente con cibo o acqua.

Aspetti epidemiologiciIn Italia

 

La legionellosi è soggetta a obbligo di notifica nella classe II (DM 15 dicembre 1990), ma dal 1983 è anche soggetta a un sistema di segnalazione che raccoglie informazioni dettagliate in un apposito registro nazionale, che ha sede presso l’Istituto superiore di sanità. Nonostante questo, secondo il Centro nazionale di Epidemiologia e il dipartimento di Malattie Infettive, Parassitarie e Immunomediate dell’Iss, che annualmente producono un rapporto sull’incidenza della malattia nel nostro Paese, il numero di casi è sottostimato sia per un mancato invio delle schede di segnalazione da parte dei sistemi sanitari locali che per una mancata diagnosi.

 

Secondo i dati contenuti nel rapporto 2009 sulla legionellosi in Italia (pdf 833 kb), complessivamente, sono pervenute all’Istituto superiore di sanità 1200 schede di sorveglianza relative ad altrettanti casi di legionellosi; di questi, 1146 sono confermati e 54 presunti. L’80% circa dei casi è stato notificato da 6 Regioni (Lombardia, Piemonte, Veneto, Emilia-Romagna, Toscana e Lazio), il rimanente 20% è stato notificato da 14 Regioni e Province Autonome; 1 Regione non ha notificato alcun caso di legionellosi. Un’esposizione a rischio nei 10 giorni precedenti l’inizio dei sintomi è stata riportata dal 30,6% dei soggetti.

 

Dei 1.200 casi notificati, 110 (9,2%) erano stati ricoverati in ospedale o in clinica, 178 casi (14,7%) avevano pernottato almeno una notte in luoghi diversi dall’abitazione abituale (alberghi, campeggi, navi, abitazioni private), 33 casi (2,8%) erano residenti in comunità chiuse, 33 casi (2,8%) avevano frequentato piscine e 13 casi (1,1%) avevano effettuato cure odontoiatriche. Nel 95% dei casi l’agente responsabile della patologia e stato Legionella pneumophila sierogruppo1.

 

Nel 2009 i casi nosocomiali segnalati sono stati 110 (9,2% dei casi totali notificati), di cui 49 (45%) di origine nosocomiale certa e 61 (55%) di origine nosocomiale probabile. Lombardia (48 casi), Toscana (13 casi) e Provincia Autonoma di Trento (11 casi) hanno notificato il 65% dei casi nosocomiali. L'esito della malattia è noto per il 32% dei casi e il tasso di letalità tra i casi nosocomiali è pari al 34% (contro il 12% della letalità dei casi comunitari).

 

Le informazioni relative ai pazienti stranieri che hanno probabilmente acquisito l'infezione in Italia sono state fornite fino al 30 marzo 2010 dal programma di sorveglianza europeo denominato Ewglinet (European Surveillance Scheme for Travel Associated Legionnaire's Disease), coordinato dal Communicable Disease Surveillance Centre (Cdsc) dell’Health Protection Agency (Hpa) di Londra. Dal 1° aprile 2010 il programma è stato trasferito a Stoccolma e viene coordinato e gestito dall’Ecdc e ha preso il nome di ELDSnet (European Legionnaires’Disease Surveillance network).

 

Il numero di casi di legionellosi associata ai viaggi è rimasto pressoché invariato rispetto al 2008, tuttavia è molto preoccupante l’elevato numero di cluster notificati nel 2009, che fa sì che l’Italia si collochi al primo posto fra i Paesi europei per numero di cluster associati al soggiorno presso strutture recettive. Considerando complessivamente sia i turisti italiani che quelli stranieri, nel 2009 sono stati notificati all’Iss 281 casi di legionellosi associata ai viaggi. I casi in turisti italiani sono stati 178, di cui l’86% avevano soggiornato in albergo, il 5,6% in campeggio e il restante 8,4% presso altre strutture. La maggioranza dei turisti italiani ha viaggiato in Italia e solo nel 10% dei casi la meta del viaggio è stata una località straniera. I casi di legionellosi verificatisi in turisti stranieri che hanno visitato l’Italia e notificati all’Iss dall'Ewglinet sono stati complessivamente 103.

 

L’analisi molecolare dei ceppi di Legionella, isolati dall’uomo a seguito di infezioni avvenute in Italia tra il 1987 e il 2009, effettuata dal laboratorio di riferimento nazionale, ha mostrato, in accordo con quanto riportato a livello internazionale, che la specie di Legionella che causa il maggior numero di casi di malattia in Italia è L. pneumophila sierogruppo 1, seguita dai sierogruppi 6, 2, 3.

Il rischio di acquisizione della malattia dipende dalle caratteristiche del batterio, dalla suscettibilità individuale e dalle condizioni ambientali.
•Microrganismo: la patogenicità è legata alla concentrazione del batterio, anche se nel caso di Legionella non è nota la dose minima infettante, alla virulenza del ceppo e alla sua capacità di sopravvivenza e moltiplicazione all’interno dei macrofagi.
•Ospite: sono considerati più a rischio i soggetti di sesso maschile, di età avanzata, fumatori, consumatori di alcool, affetti da malattie croniche (broncopneumopatie ostruttive, malattie cardiovascolari e renali, diabete, ecc.) e con immunodeficienza acquisita in seguito ad interventi terapeutici (trapianti d’organo, terapia con steroidi e antitumorali, ecc.) o infezione da HIV.
•
Ambiente: tra i fattori di rischio ambientali sono di particolare rilevanza la modalità, l’intensità ed il tempo di esposizione. Giocano altresì un ruolo importante:

1. alcune caratteristiche dell'acqua:

- temperatura compresa tra 25 e 45°C

- presenza di alghe ed amebe che forniscono nutrimento e protezione, anche in condizioni di temperatura elevata ed in presenza di biocidi

- presenza di sostanze biodegradabili che favoriscono la formazione del biofilm

- concentrazione di alcuni elementi in traccia (ferro, rame, zinco, ecc.)

2. alcune caratteristiche dell’impianto idrico:

- fenomeni di ristagno/ostruzione che favoriscono la formazione del biofilm

- formazione di incrostazioni e depositi calcarei che offrono riparo dai disinfettanti

- impianto di riscaldamento di tipo centralizzato dotato di estese reti di condutture, punti di giunzione e rami morti

- presenza di un serbatoio di accumulo dell’acqua e di un sistema di ricircolo

- fenomeni di usura e corrosione

- vibrazioni o cambiamenti di pressione nel sistema idrico in seguito ad interventi di ristrutturazione interni e/o esterni all’edificio.

La Conferenza Stato-Regioni del 7 maggio, ha sancito l’Accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, sul documento “Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi” (pdf 7,6 Mb) che riunisce, aggiorna e integra in un unico testo tutte le indicazioni riportate sia nelle precedenti linee guida nazionali, sia nelle normative. Il testo, si basa sulle conoscenze presenti nella letteratura scientifica internazionale e ha tratto spunto anche da quanto riportato nelle linee guida prodotte a livello internazionale (Organizzazione mondiale della sanità-Oms), europeo (European Working Group for Legionella Infections-Ewgli) e nazionale/regionale

Scarica  Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi” (pdf 7,6 Mb)

Allo scopo di sensibilizzare i medici e fornire loro indicazioni utili ad affrontare il problema, l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha predisposto delle linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi (GU n.103 del 5 maggio 2000), nelle quali vengono descritte le modalità della sorveglianza e le possibili strategie di intervento da attuare sia in ospedali e case di cura che in strutture comunitarie (alberghi, campeggi, navi, impianti sportivi, piscine, ecc.), in assenza o in presenza di casi.

Nel 2005 l'ISS ha predisposto delle linee guida specifiche per i gestori di strutture turistico-recettive e termali (GU n.29 del 5 febbraio 2005).

L’ European Working Group for Legionella infections (EWGLI) ha predisposto delle linee guida europee per il controllo e la prevenzione della legionellosi associata ai viaggi, che offrono procedure standardizzate per prevenire, identificare e notificare le infezioni da Legionella nei viaggiatori. Queste linee guida, operative da luglio 2002 e revisionate nel 2005, vanno ad integrare le linee guida nazionali già esistenti e servono da guida per quei paesi che ancora non ne hanno elaborate di proprie.

Da aprile 2010 l'EWGLINET è finanziato e coordinato dall'European Centre for Disease prevention and Control (ECDC) ed è stato rinominato ELDSNet (European Legionnaires' Disease Surveillance Network). A settembre 2011 sono state pubblicate le nuove Linee Guida:

- "European Legionnaires´ Disease Surveillance Network (ELDSNet) Operating Procedures, ECDC Technical Document"

- "ESGLI/EWGLI Technical Guidelines for the Investigation, Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires' Disease"




Le linee guida sono da considerarsi un insieme di suggerimenti tecnico-pratici per ridurre al minimo il rischio legionellosi


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In ambito ospedaliero, in caso di cluster o epidemia, è opportuno effettuare un'indagine epidemiologica per la ricerca di altri casi ed una indagine microbiologica ambientale per la ricerca di Legionella nelle possibili fonti di infezione. In base alla concentrazione di Legionella rilevata nell'ambiente le linee guida ministeriali suggeriscono di attuare o meno interventi di bonifica e disinfezione. Anche per i casi che si verificano in comunità deve essere effettuata un'indagine epidemiologica ed ambientale per la valutazione dell'esposizione e per la diagnosi dei casi e devono essere presi provvedimenti per ridurre la contaminazione ambientale.

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La prevenzione della legionellosi in ambito sia comunitario che nosocomiale dovrebbe partire dalla corretta progettazione e realizzazione delle reti idriche, allo scopo di rendere improbabile la colonizzazione e la moltiplicazione di Legionella negli impianti di distribuzione dell’acqua calda e nei sistemi di condizionamento. Ad esempio in occasione di interventi di ristrutturazione o di nuova realizzazione, evitare di installare tubazioni con tratti terminali ciechi e ristagni d’acqua, preferire i sistemi istantanei di produzione dell’acqua calda a quelli con serbatoio di accumulo ed installare gli impianti di condizionamento in modo che l’aria di scarico proveniente dalle torri di raffreddamento e dai condensatori evaporativi non entri negli edifici.

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Nei grandi edifici (alberghi, ospedali, impianti ricreativi, ecc.) così come negli ambienti di piccole dimensioni (appartamenti, studi dentistici, ecc.) la manutenzione periodica può contribuire in modo efficace a prevenire la colonizzazione degli impianti da parte dei batteri e soprattutto a limitarne la moltiplicazione e la diffusione.

A tale proposito è consigliabile effettuare regolarmente una accurata pulizia e disinfezione dei filtri dei condizionatori, la decalcificazione dei rompigetto dei rubinetti e dei diffusori delle docce, la sostituzione delle guarnizioni ed altre parti usurate, lo svuotamento, la pulizia e la disinfezione dei serbatoi di accumulo dell’acqua.

Per le strutture ricettive a funzionamento stagionale, prima della riapertura è opportuno procedere ad una pulizia completa dei serbatoi, della rubinetteria e delle docce. Inoltre è consigliabile far defluire a lungo l’acqua da tutti i rubinetti.

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Gli ospedali sono ambienti particolarmente a rischio per la trasmissione della Malattia dei Legionari per la tipologia delle persone ricoverate. Inoltre tubazioni frequentemente obsolete e complesse favoriscono l’amplificazione delle legionelle negli impianti idrici e l'acqua calda mantenuta a 48 ± 5°C, per prevenire il rischio di ustioni dei pazienti, contribuisce alla loro crescita (art.5, comma 7 del DPR n.412 del 26/08/1993). Le misure preventive da adottare in ambiente ospedaliero comprendono:

- periodica decontaminazione dell’impianto idrico;

- pulizia, decontaminazione e disinfezione degli impianti di ventilazione e condizionamento, degli apparati di umidificazione dell’aria e delle vasche e piscine per idroterapia;

- utilizzo di acqua sterile per le sonde nasogastriche ed in generale per le apparecchiature per la respirazione assistita e le terapie inalatorie, soprattutto nei reparti a rischio;

- disinfezione e sterilizzazione dopo l’uso di tutte le attrezzature per l’assistenza respiratoria oppure uso di materiali monouso sterili;

- esecuzione di test diagnostici (coltura dell’escreato, ricerca dell’antigene di Legionella nell’urina) su tutti i soggetti ricoverati per polmonite al fine di individuare precocemente eventuali casi nosocomiali;

- il monitoraggio della presenza di legionelle negli impianti di climatizzazione e nei sistemi di distribuzione dell’acqua, con particolare riguardo per l’acqua calda, è indispensabile in presenza di casi ed eventualmente nei reparti ad alto rischio anche in assenza di casi.

Attualmente i metodi a disposizione per il controllo della diffusione e moltiplicazione di Legionella spp negli impianti sono numerosi, tutti efficaci nel breve periodo ma non altrettanto a lungo termine.

La scelta della metodica più appropriata dipende dalle caratteristiche della struttura in cui si intende operare (ad esempio reparti a rischio di un ospedale presentano problematiche diverse rispetto ad uno stabilimento termale o ad un albergo), dell’impianto idrico e dell’acqua stessa (ad esempio la complessità ed il materiale di costruzione delle tubazioni possono impedire l’azione di un disinfettante, così come pH, temperatura e torbidità dell’acqua possono ridurne l’efficacia).

Mezzi fisici di disinfezione
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Temperatura



Minima temperatura efficace: 60°C.

Condizioni di shock: fare scorrere l’acqua a 60°C da tutte le uscite (rubinetti, docce ecc.) per almeno 30 minuti ogni giorno per tre giorni.

Condizioni di mantenimento: mantenere l’acqua ad almeno 60°C alla produzione e 55°C nel sistema, altrimenti Legionella ricompare entro poche settimane.

I trattamenti termici non sono però sempre applicabili, date le elevate temperature da mantenere, la resistenza meccanica dei materiali dell’impianto ed anche il consistente consumo energetico.
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Radiazione ultravioletta



Agisce sul DNA impedendone la replicazione ed ha massima attività disinfettante a 254 nm.

La torbidità dell’acqua, la presenza di biofilm e depositi possono agire da scudo alla radiazione proteggendo i batteri dall’azione disinfettante.

Data la mancanza di potere residuo, i raggi UV da soli non sono sufficienti a controllare la presenza di Legionella.
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Filtrazione



Tale tecnica si basa sull’impiego di filtri da applicare ai punti d’uso (rubinetti, docce) che forniscono acqua esente da Legionella spp.

Sono utilizzati soprattutto in ambito ospedaliero per la protezione dei pazienti e degli operatori sanitari dei reparti a rischio.

Mezzi chimici di disinfezione
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Ioni metallici



Rame ed argento interferiscono con i sistemi enzimatici della respirazione cellulare e si legano al DNA con un effetto sinergico.

Sono aggiunti nell’acqua elettroliticamente o come ioni metallici in quantità pari a 100-400 µg/L per il rame e 10-40 µg/L per l’argento.

L’utilizzo degli ioni richiede una attenta valutazione delle dosi secondo le caratteristiche del sistema, il monitoraggio dei livelli raggiunti (tenendo conto dei limiti per le acque potabili) ed una costante manutenzione degli elettrodi.
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Agenti ossidanti



1. Cloro gassoso o ipoclorito (di Na o Ca)

Legionella spp è particolarmente resistente alla clorazione, soprattutto quando si trova in associazione con amebe o cisti di amebe.

L’iperclorazione shock prevede l’immissione nel sistema di dosi elevate di cloro per avere almeno 20 o 50 mg/L di cloro residuo all'erogazione, il mantenimento di queste concentrazioni per almeno 2 ore ed 1 ora rispettivamente, il drenaggio dell’acqua ed il passaggio di nuova acqua fino ad avere una concentrazione di cloro di circa 0,5 - 1 mg/L .

L’iperclorazione continua consiste nell’iniezione continua di cloro in modo da avere 1-3 mg/L di cloro libero all'erogazione.

I principali svantaggi della clorazione sono la corrosione delle tubature, la formazione di sottoprodotti organici tossici (trialometani), l’alterazione del sapore e dell’odore dell’acqua e la ricolonizzazione del sistema idrico nel lungo periodo (la clorazione riduce ma non eradica Legionella in quanto non agisce efficacemente contro amebe e biofilm).

2. Biossido di cloro

E’ un gas preparato in situ ed usato per la disinfezione dell’acqua potabile.

A differenza del cloro non determina formazione di clorofenoli maleodoranti e riduce fortemente il biofilm.

3. Clorammine (monoclorammina, NH2Cl)

Sono più stabili del cloro libero, hanno un maggior potere residuo, non danno origine a trialometani e penetrano meglio nel biofilm.

4. Ozono

Agisce rapidamente danneggiando il DNA batterico.

E’ più efficace del cloro ma non ha potere residuo.

5. Bromo

E’ usato per la disinfezione dell’acqua delle piscine e delle torri di raffreddamento, non per le acque potabili.

Ha proprietà simili a quelle del cloro, ma è meno efficace verso Legionella.

6. Perossido di idrogeno e argento

Questo trattamento si basa sull’utilizzo di una soluzione stabile di perossido di idrogeno in associazione o meno con ioni argento, che agiscono con effetto sinergico.

E’ una tecnica recente che necessita di ulteriori conferme sperimentali.
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Agenti non ossidanti

Vari disinfettanti organici sono utilizzati contro Legionella spp: chetoni eterociclici, guanidine, amidi e glicoli alogenati, tiocarbammati, tiocianati, amine, aldeidi, ecc.

In generale gli agenti non ossidanti sono meno efficaci degli ossidanti.

La Conferenza Stato-Regioni del 7 maggio, ha sancito l’Accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, sul documento “Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi” (pdf 7,6 Mb) che riunisce, aggiorna e integra in un unico testo tutte le indicazioni riportate sia nelle precedenti linee guida nazionali, sia nelle normative. Il testo, si basa sulle conoscenze presenti nella letteratura scientifica internazionale e ha tratto spunto anche da quanto riportato nelle linee guida prodotte a livello internazionale (Organizzazione mondiale della sanità-Oms), europeo (European Working Group for Legionella Infections-Ewgli) e nazionale/regionale

Scarica  Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi” (pdf 7,6 Mb)