RICHIESTA CERTIFICAZIONE APPALTO/SUBAPPALTO IN AMBIENTI CONFINATI

RICHIESTA CERTIFICAZIONE APPALTO/SUBAPPALTO
IN AMBIENTI CONFINATI
(ai sensi artt. 75 e ss. D.Lgs. n. 276/2003)
Oggetto: istanza di certificazione appalto/subappalto in ambienti confinati ex artt. 75 e segg.
D.Lgs. 276/2003 s.m.i. e art. 2 DPR 14 settembre 2011, n. 177.
Il sottoscritto Appaltante sig. _______________________________________________________
nato a _______________________________________ prov. (____) il _______________________
in qualità di (indicare se titolare, amministratore, socio ecc.) ______________________________
della (indicare se ditta individuale, denominazione della società, ecc.) ______________________
______________________________________ avente CF/Partita Iva _______________________
con sede legale ________________________ prov. (___) Via _______________________ n. ____
e sede di lavoro in _____________________ prov. (___) Via _______________________ n. ____
tel. ______________ PEC __________________________, CCNL applicato __________________
e
Il sottoscritto Appaltatore sig. _______________________________________________________
nato a _______________________________________ prov. (____) il _______________________
in qualità di (indicare se titolare, amministratore, socio ecc.) ______________________________
della (indicare se ditta individuale, denominazione della società, ecc.) ______________________
______________________________________ avente CF/Partita Iva _______________________
con sede legale ________________________ prov. (___) Via _______________________ n. ____
e sede di lavoro in _____________________ prov. (___) Via _______________________ n. ____
tel. ______________ PEC __________________________, CCNL applicato __________________
CHIEDIAMO
a codesta Commissione di certificazione, previo esame ed eventuale modifica e/o integrazione
della documentazione che si allega, o che verrà successivamente depositata su richiesta dell’Organo
collegiale, nonché previa audizione di entrambe le parti istanti, di voler certificare il contratto di
cui sopra ai fini degli effetti:
- civili, amministrativi, previdenziali, fiscali.
Note: Ai sensi dell’art.38 del D.P.R. del 28.12.2000, n.445 la dichiarazione è sottoscritta dal legale rappresentante.
Il modulo deve essere obbligatoriamente compilato in modalità digitale cliccando sugli appositi spazi e successivamente inviato all’indirizzo di
posta elettronica o PEC dell'area competente


DICHIARIAMO
inoltre, ai sensi dell’art. 12 del D.M. 21.7.2004 e consapevoli della responsabilità che assumiamo
anche ai sensi del DPR n. 445/2000, che fra i sottoscrittori della presente istanza:
non vi sono altri procedimenti certificatori pendenti;
non è stato emesso precedente provvedimento di diniego sulla medesima istanza.
oppure, è stato emesso sulla medesima istanza il provvedimento di diniego, che si allega in
copia.
“Dichiaro di essere informato ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003, che i dati personali,
di cui alla presente istanza, sono richiesti obbligatoriamente ai fini del procedimento. Gli stessi
trattati, anche con strumenti informatici, non saranno diffusi, ma potranno essere comunicati soltanto
a soggetti pubblici per l’eventuale seguito di competenza. Gli interessati potranno esercitare
i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2006.
Dichiaro di aver ricevuto la relativa informativa”
_______________________, Li ___________
__________________________________
firma Appaltante
__________________________________
firma Appaltatore

Si allega:
1) N. 3 marche da bollo da € 16,00;
2) N. 3 copie del contratto da certificare, sottoscritto;
3) Qualora sia stato adottato rigetto per il medesimo contratto: provvedimento di rigetto in copia;
4) Fotocopie dei documenti d’identità dei firmatari della istanza di certificazione;
5) Autorizzazione al subappalto rilasciata dal committente ai sensi dell’art. 2, comma 2, DPR n.
177/2011, in quanto la stessa deve essere espressamente concessa dal datore di lavoro committente;
6) Individuazione del rappresentante del datore di lavoro committente con la documentazione comprovante
i requisiti ex art. 3, comma 2 del DPR 177/2011, ossia:
a) in possesso di adeguate competenze in materia di salute e sicurezza sul lavoro,
b) che abbia comunque svolto le attività di informazione, formazione e addestramento e sia a
conoscenza dei rischi presenti nei luoghi in cui si svolgono le attività lavorative,
c) che vigili in funzione di indirizzo e coordinamento delle attività svolte dai lavoratori impiegati
dalla impresa appaltatrice o dai lavoratori autonomi e per limitare il rischio da interferenza di tali
lavorazioni con quelle del personale impiegato dal datore di lavoro committente, con esperienza
almeno triennale relativa a lavori in ambienti sospetti di inquinamento o confinati, assunto con
contratto di lavoro subordinato a tempo indeterminato ovvero anche con altre tipologie contrattuali
o di appalto, a condizione, in questa seconda ipotesi, che i relativi contratti siano stati
preventivamente certificati ai sensi del Titolo VIII, Capo I, del D. Lgs. 10 settembre 2003, n. 276;
tale esperienza deve essere necessariamente in possesso dei lavoratori che svolgono le funzioni 
di preposto;
d) inoltre deve esser stata effettuata l’attività di addestramento di tutto il personale impiegato per
le attività lavorative in ambienti sospetti di inquinamento o confinati, ivi compreso il datore di lavoro,
relativamente all’applicazione di procedure di sicurezza coerenti con le previsioni di cui agli
articoli 66 e 121 e dell’allegato IV, punto 3, del D. Lgs. 9 aprile 2008, n. 81 (art. 2, comma 1, lettere
c) ed f) DPR 177/2011).
7) Piano Operativo di Sicurezza (POS), o in alternativa Documento di Valutazione dei Rischi (DVR),
delle singole imprese impiegate nei lavori;
8) Piano di Sicurezza e di Coordinamento (PSC), o in alternativa Documento Unico di Valutazione
dei Rischi Interferenziali (DUVRI) elaborato dal Coordinatore per la Progettazione ed eventuali
ulteriori aggiornamenti.
9) I documenti di cui ai punti 7) e 8) devono contenere:
a) Descrizione esaustiva delle lavorazioni da effettuare, compreso l’eventuale fase di bonifica,
di ogni singola impresa, lavoratore autonomo o di impresa familiare, coinvolti nei lavori oggetto
della certificazione;
b) Attestati, programmi formativi, loro durata e prova della partecipazione, relativi al personale
che effettua le lavorazioni in ambienti sospetti d’inquinamento o confinati, compreso i dirigenti,
i preposti, i lavoratori autonomi e quelli delle imprese familiari. Tali requisiti dovranno riguardare
anche l’addestramento all’uso dei dispositivi di protezione individuale (DPI), la strumentazione
e le attrezzature di lavoro utilizzate o potenzialmente necessari. L’attività di informazione, di
formazione e di addestramento deve essere svolta secondo quanto previsto dall’art. 2 DPR n.
177/2011.
c) Modalità di gestione delle emergenze (procedure per la prevenzione incendi, dell’evacuazione
dei lavoratori e di primo soccorso);
d) Attestati, programmi formativi, loro durata e prova della partecipazione, relativi al personale
addetto alle emergenze (antincendio, evacuazione e primo soccorso) che assiste quello che
effettua le lavorazioni in ambienti sospetti d’inquinamento o confinati. Tali requisiti dovranno
riguardare anche l’addestramento all’uso delle attrezzature per il soccorso.
e) Protocollo sanitario, certificazione di idoneità sanitaria degli addetti alle lavorazioni in ambienti
sospetti d’inquinamento o confinati e relazione di sopralluogo negli ambienti di lavoro del medico
competente, soprattutto dove vengono svolte le attività oggetto della certificazione o precedenti
similari, da cui risultino i rischi per la salute e ne derivi il protocollo sanitario;
f) Elenco dei DPI, della strumentazione e delle attrezzature di lavoro da utilizzare o potenzialmente
necessarie nelle lavorazioni in ambienti sospetti d’inquinamento o confinati. Tale elenco
dovrà comprendere le norme tecniche di riferimento per cui sono conformi e le soglie di sensibilità
strumentale, ove applicabili.
g) Fac-simile del verbale della riunione che si dovrà svolgere o verbale di quella che si è già svolta
tra il committente e i lavoratori coinvolti nelle lavorazioni in ambienti sospetti d’inquinamento o
confinati.
h) Elenco completo dei lavoratori da utilizzare nell’esecuzione del contratto di appalto presso la
committente specificando per ciascuno di essi: dati anagrafici completi di codice fiscale, tipologia
di assunzione (tipo di contratto, inquadramento contrattuale/qualifica, mansione svolta), tipo di
formazione in materia di igiene e sicurezza sul lavoro acquisita da ciascuno di essi (con specifico
riguardo a quella relativa ai lavori da svolgere in ambienti confinati e/o sospetti d’inquinamento),
data di assunzione, CCNL applicato.

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Fonte;  Modulistica Inl