Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella
Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella. Luglio 2024. Ministero della Salute
**Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella. Luglio 2024. Ministero della Salute**
Nell’ambito del risk management, un evento sentinella in una struttura sanitaria è definito come un "indicatore specifico la cui soglia di allarme è uno". Ciò significa che basta il verificarsi di un singolo evento per richiedere un'indagine interna volta a identificare e correggere eventuali fattori contribuenti.
Dal punto di vista tassonomico, un evento sentinella è un "evento inatteso che comporta la morte, gravi danni fisici o psicologici al paziente, o il rischio futuro di tali danni" (WHO, 2020). Questa definizione include qualsiasi variazione di processo che, se ricorrente, potrebbe comportare una significativa possibilità di esiti negativi gravi (WHO, 2020).
Gli eventi sentinella, quindi, possono essere potenziali o attuali e sono caratterizzati dalla gravità dell'esito che ne consegue o che potrebbe conseguirne. Questo li distingue come un sottoinsieme specifico degli eventi avversi. Essi includono, ma non coincidono con, i cosiddetti "never events", definiti come "incidenti relativi alla sicurezza del paziente che provocano gravi danni o morte", eventi particolarmente scioccanti che non dovrebbero mai verificarsi, come interventi chirurgici nel sito sbagliato (WHO, 2020).
Nel 2005, il Ministero della Salute ha avviato il monitoraggio degli eventi sentinella con l’obiettivo di condividere con le Regioni, le Province Autonome e le Aziende sanitarie un metodo uniforme di sorveglianza e gestione di tali eventi a livello nazionale, garantendo i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA).
Nel 2009, il protocollo è stato aggiornato per allinearsi con il sistema “SIMES” dell’NSIS e per implementare le modifiche necessarie sulla base dei dati raccolti e analizzati, mantenendo la riservatezza verso le strutture sanitarie e i professionisti.
Il monitoraggio ministeriale degli eventi sentinella prevede la raccolta e l'analisi delle informazioni, oltre alla produzione e implementazione di raccomandazioni specifiche per prevenire o minimizzare il rischio di tali eventi. Queste raccomandazioni mirano anche a fornire un feedback alle strutture del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) per migliorare la cultura della sicurezza dei pazienti.
**Definizione di Evento Sentinella**
Nel contesto del Protocollo di monitoraggio, il Ministero della Salute definisce un evento sentinella come un "evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o gravi danni al paziente e/o determinare una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario".
La presente versione, aggiornata e condivisa con la Sub Area Rischio Clinico della Commissione Salute – Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome (Sub Area Rischio Clinico) e l'UOS Qualità, sicurezza e buone pratiche - Agenas ai sensi dell’art. 2 commi 5 e 6 del DM 11 dicembre 2009 - Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità, sostituisce la precedente.
Sommario
1. INTRODUZIONE.
2. OBIETTIVI
3. CRITERI E CIRCOSTANZE PER LA DEFINIZIONE DI EVENTO SENTINELLA
5. PROCEDURA PER LA GESTIONE E VALIDAZIONE DEGLI EVENTI SENTINELLA
6. REPORTISTICA E PUBBLICAZIONE DEL MONITORAGGIO DEGLI EVENTI SENTINELLA
7. MONITORAGGIO DELLO STATO DI ATTUAZIONE DEI PIANI DI AZIONE (MIGLIORAMENTO)
8. IL MONITORAGGIO DEGLI EVENTI SENTINELLA COME SISTEMA DI LEARNING
SCHEDE DESCRITTIVE DEGLI EVENTI SENTINELLA
ALLEGATO 1
ALLEGATO 2
Fonte: Ministero della salute