Pericolo e fattori di rischio in ambito sanitario

Secondo quanto indicato nelle linee guida comunitarie , si definisce come pericolo la proprietà o la qualità intrinseca di un determinato fattore (per esempio materiali o attrezzature di lavoro, pratiche o metodi di lavoro ecc.) avente il potenziale di causare danni.
Il rischio è invece definito come la probabilità che sia raggiunto il limite potenziale di danno nelle condizioni di impiego, ovvero di esposizione, di un determinato fattore.
Per fattore di rischio professionale si intende un qualsiasi agente fisico, chimico, biologico presente nell'ambiente di lavoro in grado di causare un danno al lavoratore.


Secondo quanto indicato nelle linee guida comunitarie , si definisce come pericolo la proprietà o la qualità intrinseca di un determinato fattore (per esempio materiali o attrezzature di lavoro, pratiche o metodi di lavoro ecc.) avente il potenziale di causare danni.
Il rischio è invece definito come la probabilità che sia raggiunto il limite potenziale di danno nelle condizioni di impiego, ovvero di esposizione, di un determinato fattore.
Per fattore di rischio professionale si intende un qualsiasi agente fisico, chimico, biologico presente nell'ambiente di lavoro in grado di causare un danno al lavoratore.

Medicamenti

Ogni farmaco usato per la terapia delle malattie comporta un rischio per il paziente a cui viene somministrato. Questo rischio è legato da un lato alle caratteristiche del farmaco, dose e via di somministrazione e dall'altro alla suscettibilità del paziente. Un'attenzione relativamente scarsa è stata invece posta al problema degli effetti per la salute derivante dall'esposizione professionale ai farmaci nel personale addetto alla loro preparazione.


L’esposizione a farmaci nel personale ospedaliero può dare origine fondamentalmente a due tipi di effetti:
(i) effetti inquadrabili in sindromi allergiche,
(ii) effetti "iatrogeni", cioè analoghi a quelli che possono colpire i pazienti che assumono i farmaci.

Nel caso delle manifestazioni allergiche si tratta di forme legate alla costituzione del singolo individuo (ad esempio: atopia) e quindi non dipendenti dall’ambiente di lavoro. I farmaci più frequentemente responsabili di tale sintomatologia sono soprattutto alcuni antibiotici (quali penicillina e streptomicina), alcuni antiflogistici e antipiretici (quali l'aspirina e alcuni derivati della fenotiazina), diverse categorie di farmaci contenenti il gruppo para-amminico (quali ad esempio antibiotici e sulfaniluree). E' possibile una reazione crociata tra questi farmaci, altri farmaci e in generale con altri prodotti di uso comune (quali ad esempio detersivi e cosmetici). Le manifestazioni cliniche sono costituite da dermatiti (che sono le più frequenti), asma bronchiale, rinite e congiuntivite. Gli effetti "iatrogeni" dipendono invece da situazioni che si possono creare nell'ambiente di lavoro. Essi riguardano gli addetti alla preparazione e alla manipolazione dei farmaci (infermieri, medici, farmacisti). In particolare per quanto riguarda i preparati ormonali e quelli a base di cortisone in operai addetti alla loro produzione sono stati segnalati effetti "iatrogeni" (quali ad esempio sindromi cushingoidi e ginecomastia). Nel personale ospedaliero (che opera in un ambiente nel quale il rischio è estremamente ridotto) non sono presenti manifestazioni di questo genere. Particolare importanza rivestono invece i farmaci antineoplastici. Alcuni di essi sono irritanti e allergizzanti. Inoltre possono indurre una sintomatologia aspecifica (nausea, cefalea) e danni epatici. Inoltre, alcuni farmaci antineoplastici considerati sicuramente cancerogeni (ciclofosfamide, clorambucile e treosulfan), assieme ad altri considerati probabilmente cancerogeni (procarbazina, adriamicina, bcnu, ccnu, cisplatino), sono ritenuti responsabili dell'aumento di alterazioni cromosomiche nei linfociti, dell'effetto mutageno documentabile con il test di Ames nelle urine, dell'aumento della abortività spontanea e di malformazioni nel primo trimestre di gravidanza nel personale addetto alla loro manipolazione.

Infine è necessario sottolineare che, in generale, le caratteristiche tossicologiche dei farmaci sono legate, oltre che alla composizione chimica del farmaco, alla dose somministrata e alle biotrasformazioni cui il farmaco va incontro all’interno dell’organismo. Poiché l’organo particolarmente deputato a questi processi è il fegato, ne risulta che esso è anche quello più frequentemente interessato ad eventuali effetti tossici determinati dal farmaco stesso e/o dai suoi metaboliti. Anche il rene (deputato principalmente al processo di eliminazione) risulta spesso interessato per cui è necessario tenere sempre presente, durante la somministrazione dei farmaci, la funzionalità di questi due organi nei pazienti in trattamento; non risulta invece che vi siano particolari pericoli, a questo proposito, per gli operatori addetti alla somministrazione dei farmaci.

Qualità dell'aria

Numerosi inquinanti chimici possono essere presenti nell'aria indoor come miscele complesse. Alcuni di questi originano quasi esclusivamente all'interno degli ambienti stessi mentre altri possono anche penetrare con l'aria esterna, soprattutto in occasione di condizioni di elevato inquinamento ambientale.
I principali contaminanti chimici comprendono:

Gas di combustione (NO2, SO2,CO)

L'NO2 è il composto più abbondante e importante nell'inquinamento indoor.
L'SO2 è un gas di combustione che deriva da combustibili contenenti zolfo, quali l'olio combustibile e alcuni gas naturali.
Il CO proviene dal fumo passivo e da fonti di combustione non dotati di idonea aspirazione; può anche provenire dall'esterno quando il locale si affaccia su strade a intenso traffico veicolare.

Fumo di tabacco ambientale

Il fumo di tabacco è una miscela complessa che contiene gas, particelle, composti organici e prodotti di incompleta combustione del tabacco e della carta. Sono stati individuati oltre 200 composti elementari alcuni dei quali dotati di sicuro potere tossico e irritante sui tessuti biologici.

Composti organici

Il gruppo dei composti organici volatili (VOC) è costituito da sostanze che hanno il punto di ebollizione compreso tra 50 e 100 gradi centigradi; appartengono a questa classe numerosi composti quali idrocarburi alifatici, aromatici e clorurati, aldeidi, terpeni, alcoli, esteri e chetoni. Le fonti principali di VOC sono l'uomo e le sue attività (fonti di combustioni, fumo di sigaretta , fotocopiatrici, stampanti laser), arredi (mobili, moquette, rivestimenti), materiali di pulizia e in taluni casi l'ambiente esterno.

Particolati

Il particolato inalabile è prodotto dal fumo di sigaretta e dalle fonti di combustione.


L'esposizione a piccole concentrazioni di NO2 (1-2,5 ppm) diminuisce la funzione respiratoria dei bambini e probabilmente anche degli adulti; inoltre alcuni dati epidemiologici sembrano indicare un effetto interattivo di questo gas con altri inquinanti, con produzione di effetti immunodepressivi.

L'esposizione sperimentale a concentrazioni di SO2 di 0,75 ppm per meno di un minuto causa una diminuzione della funzione respiratoria nei lattanti e negli anziani; nei soggetti esposti inoltre si determina un notevole aumento delle resistenze delle vie aeree. Il CO possiede un ampio spettro di effetti a seconda delle concentrazioni (astenia, diminuzione della capacità lavorativa, cefalea, obnubilazione sensoriale, perdita della stato di coscienza, morte); è stata anche ipotizzata la presenza di effetti cardiovascolari cronici correlati a esposizione protratta a bassi livelli di CO.

Il fumo di tabacco è stato sospettato di essere causa o concausa, per soggetti passivamente esposti, rispettivamente di malattie cardiovascolari, respiratorie e di cancro polmonare. Le indagini epidemiologiche fin qui condotte sui fumatori passivi non hanno prodotto risultati chiari riguardo al primo punto, e sembrano suggerire l'effettivo aumento di rischio cancerogeno per il polmone.

L'impatto sull'uomo dei VOC può esser causa di una vasta gamma di effetti che vanno dal disagio sensoriale fino a gravi alterazioni dello stato di salute, che comprendono anche effetti di tipo genotossico. È stato recentemente ipotizzato che l'inquinamento indoor da VOC possa costituire un significativo rischio cancerogeno per i soggetti che trascorrono molto tempo in ambienti confinati. Gli studi finora condotti suggeriscono inoltre un nesso di causalità tra esposizione a VOC e disturbi irritativi a carico delle prime vie aeree e dell'occhio, nonchè alterazioni del comfort.

Il cancro è l'effetto più grave tra quelli associati con l'esposizione a particolato di combustione. La fuliggine ha proprietà cancerogene e numerosi idrocarburi aromatici policiclici, alcuni dei quali cancerogeni, sono adsorbiti sul particolato fine che, inalato, penetra profondamente nel polmone; le particelle possono svolgere un ruolo additivo o sinergico nella cancerogenesi prodotta dai composti adsorbiti su di esse.




Condizionamento aria

Gli impianti per la climatizzazione sono destinati a svolgere le funzioni di controllo delle condizioni termiche e di umidità dell'aria, di ricambio controllato dell'aria e di cattura per filtrazione di polveri e altre particelle trasportate.
La semplicità delle soluzioni tecniche deve essere compatibile con una gestione controllata e duratura.
In pratica esistono molti casi in cui l'impianto per la climatizzazione non svolge in modo adeguato nessuna delle funzioni ad esso attribuite, e per giunta trasporta o diventa fonte di rumore, vibrazioni, contaminanti microbiologici, polveri e gas.

I microorganismi che possono proliferare in vari punti degli impianti di condizionamento sono causa di epidemie o casi isolati di legionellosi e di alveoliti allergiche estrinseche da actinomiceti termofili; è probabile che anche la cosiddetta "febbre degli umidificatori o del lunedi" caratterizzata da una sintomatologia simil-influenzale che compare tipicamente il primo giorno della settimana lavorativa per regredire successivamente, sia una forma acuta di polmonite di ipersensibilità scatenata dalla diffusione, con la riaccensione degli impianti, di microorganismi che avevano avuto modo di proliferare durante la pausa del fine settimana.
La patologia più tipica legata alla qualità dell'aria è la Sick Building Syndrome o sindrome dell'edificio malato. È caratterizzata da disturbi a livello oculare e delle prime vie aeree (secchezza oculare e faringea, stenosi nasale o rinorrea, iperreattività aspecifica di queste mucose), cutaneo (secchezza, irritazione), nervoso (intontimento, cefalea), sensoriale (alterazioni dell'olfatto e del gusto). I sintomi sono di solito lievi, si presentano con frequenza almeno settimanale, migliorano con l'allontanamento dal lavoro. Numerose indagini hanno evidenziato che questa sindrome è più frequente negli uffici situati in edifici di tipo moderno con aria condizionata, a paragone di quelli collocati in costruzioni tradizionali con ventilazione naturale. La patogenesi dei disturbi non è chiara, anche se nella maggior parte dei casi sono da escludere fenomeni di tipo allergico.

Illuminazione

La luce è costituita da radiazioni elettromagnetiche di lunghezza d'onda compresa tra 380 e 780 nm.
A seconda della diversa lunghezza d'onda si hanno le diverse sensazioni cromatiche che vanno dal violetto (400 nm) al rosso (700 nm) passando per il blu verde (500 nm) e il giallo arancio (600 nm).
La luce è bianca quando vi è la contemporanea presenza di tutte le varie lunghezze d'onda che compongono lo spettro; la luce assume varie tonalità e colori, invece, a seconda del prevalere di alcune lunghezze d'onda rispetto alle altre.
La sensibilità massima dell'occhio umano si situa intorno a 500-550 nm e può variare anche se di poco, in rapporto all'intensità della radiazione luminosa.
Le caratteristiche più importanti della luce sono:
il flusso luminoso che è la potenza emessa da una sorgente o ricevuta da una superficie. Si misura in lumen che è appunto la quantità di energia luminosa emessa da una sorgente nell'unità di tempo;
l'intensità luminosa è il flusso luminoso di una sorgente in una specifica direzione e si esprime in candele;
l'illuminamento è il flusso luminoso che raggiunge una unità di superficie. Si esprime in lux (lumen/m2).


Un'illuminazione sbagliata degli ambienti di lavoro è certamente un fattore di notevole disagio fisico e psicologico in grado di determinare disturbi nell'accettazione e nella qualità del lavoro, ma non di indurre alterazioni della vista.

Rifiuti speciali assimilabili agli urbani

Provengono dagli uffici, dalle attività di ristorazione e residui di pasti, dai diversi reparti di degenza ad esclusione dei reparti che ospitano pazienti affetti da malattie infettive.
Vengono raccolti in sacchi di polietilene e sono sottoposti allo stesso procedimento di smaltimento dei rifiuti urbani, senza alcun trattamento preliminare.

Il rischio biologico à determinato dalla presenza, nei rifiuti, di microrganismi in grado di infettare i lavoratori addetti a qualsiasi fase della catena di raccolta e smaltimento.
Il rischio infettivo è legato solo ad alcuni tipi di rifiuti speciali ospedalieri quali i rifiuti microbiologici, i rifiuti patologici (tessuti, organi, ecc.), il sangue e derivati, i taglienti, le carcasse di animali e parti anatomiche, prodotti che vengono in gran parte sterilizzati prima dello smaltimento. Non è poi sufficiente che un rifiuto sia contaminato da microrganismi patogeni per indurre infezione in quanto è necessaria la concomitanza di altre condizioni, quali la dose infettante, la virulenza del germe, la via di penetrazione, ecc.
I rischi di natura infettiva sono essenzialmente conseguenti a ferite da taglio o da punta che interessano prevalentemente le mani, gli avambracci e gli arti inferiori. Questi infortuni possono avere diverse cause:
· manipolazione poco attenta del rifiuto, effettuata senza l'ausilio di dispositivi di protezione individuali;
· utilizzo di contenitori non adeguati per dimensioni, resistenza, impermeabilizzazione, chiusura;
· applicazione di tecniche scorrette di condizionamento.
Il rischio chimico è dovuto alla presenza nei rifiuti di sostanze chimiche derivanti dall'attività ospedaliera.
Fra i composti più frequentemente presenti nei rifiuti ospedalieri si possono ricordare i disinfettanti (aldeidi, alcoli, fenoli, ammonio quaternario, ecc.) e i farmaci, con particolare attenzione per quelli antitumorali.
Nella movimentazione dei contenitori per i rifiuti è anche presente un rischio di origine traumatica.

Rifiuti ospedalieri trattati

Costituiscono il 25-30% del totale dei rifiuti ospedalieri, provengono dalle sale operatorie e medicazioni, laboratori biologici, reparti di malattie infettive, servizi di anatomia e istologia, dialisi, sale parto, farmacia.
Sono composti da residui di medicazioni, residui patologici, materiali taglienti infetti (vetri, aghi, siringhe, ecc.), sangue e prodotti del sangue (plasma, siero), liquidi biologici, farmaci scaduti.
I rifiuti ospedalieri trattati devono essere raccolti in contenitori di cartone resistente il cui involucro interno è costituito da un film di polietilene ad alta densità. I contenitori prima dell'allontanamento dal reparto vengono condizionati mediante trattamento con agente sterilizzante. Lo smaltimento finale viene effettuato da aziende specializzate che provvedono al loro ritiro ed incenerimento.

Il rischio biologico è determinato dalla presenza, nei rifiuti, di microrganismi in grado di infettare i lavoratori addetti a qualsiasi fase della catena di raccolta e smaltimento.
Il rischio infettivo è legato solo ad alcuni tipi di rifiuti speciali ospedalieri quali i rifiuti microbiologici, i rifiuti patologici (tessuti, organi, ecc.), il sangue e derivati, i taglienti, le carcasse di animali e parti anatomiche, prodotti che vengono in gran parte sterilizzati prima dello smaltimento. Non è poi sufficiente che un rifiuto sia contaminato da microrganismi patogeni per indurre infezione in quanto è necessaria la concomitanza di altre condizioni, quali la dose infettante, la virulenza del germe, la via di penetrazione, ecc.
I rischi di natura infettiva sono essenzialmente conseguenti a ferite da taglio o da punta che interessano prevalentemente le mani, gli avambracci e gli arti inferiori. Questi infortuni possono avere diverse cause:
· manipolazione poco attenta del rifiuto, effettuata senza l'ausilio di dispositivi di protezione individuali,
· utilizzo di contenitori non adeguati per dimensioni, resistenza, impermeabilizzazione, chiusura,
· applicazione di tecniche scorrette di condizionamento.
Il rischio chimico è dovuto alla presenza nei rifiuti di sostanze chimiche derivanti dall'attività ospedaliera.
Fra i composti più frequentemente presenti nei rifiuti ospedalieri si possono ricordare i disinfettanti (aldeidi, alcoli, fenoli, ammonio quaternario, ecc.) e i farmaci, con particolare attenzione per quelli antitumorali.


Presidi sanitari acuminati e taglienti

Sono costituiti da materiali taglienti infetti (aghi, siringhe, vetri, ecc.) che devono essere raccolti in contenitori di cartone speciale con apertura a scatto e coperchio ribaltabile con chiusura irreversibile e successivamente immessi nei contenitori per i rifiuti ospedalieri trattati.

Il rischio biologico è determinato dalla presenza, nei rifiuti, di microrganismi in grado di infettare i lavoratori addetti a qualsiasi fase della catena di raccolta e smaltimento.

Il rischio infettivo è legato solo ad alcuni tipi di rifiuti speciali ospedalieri quali i rifiuti microbiologici, i rifiuti patologici (tessuti, organi, ecc.), il sangue e derivati, i taglienti, le carcasse di animali e parti anatomiche, prodotti che vengono in gran parte sterilizzati prima dello smaltimento. Non è poi sufficiente che un rifiuto sia contaminato da microrganismi patogeni per indurre infezione in quanto è necessaria la concomitanza di altre condizioni, quali la dose infettante, la virulenza del germe, la via di penetrazione, ecc.
I rischi di natura infettiva sono essenzialmente conseguenti a ferite da taglio o da punta che interessano prevalentemente le mani, gli avambracci e gli arti inferiori. Questi infortuni possono avere diverse cause:
· manipolazione poco attenta del rifiuto, effettuata senza l'ausilio di dispositivi di protezione individuali,
· utilizzo di contenitori non adeguati per dimensioni, resistenza, impermeabilizzazione, chiusura, · applicazione di tecniche scorrette di condizionamento.

Il rischio chimico è dovuto alla presenza nei rifiuti di sostanze chimiche derivanti dall'attività ospedaliera.
Fra i composti più frequentemente presenti nei rifiuti ospedalieri si possono ricordare i disinfettanti (aldeidi, alcoli, fenoli, ammonio quaternario, ecc.) e i farmaci, con particolare attenzione per quelli antitumorali.

Elettricità

La corrente elettrica è generata dal movimento vibratorio degli elettroni, il cui flusso di carica negativa percorre il conduttore in un certo ordine. Infatti, a seconda del tipo di corrente elettrica si distinguono correnti continue in cui il verso della corrente (polarità) non muta nel tempo (accumulatori), correnti alternate, nelle quali la direzione muta periodicamente a intervalli di tempo regolari e costanti (rete domestica, industriale, stradale) e correnti impulsive per scariche elettrostatiche o da condensatore. A parità di tensione le correnti alternate possiedono un'attività lesiva superiore a quella continua.
Ogni fenomeno elettrico è caratterizzato dalla forza motrice che lo produce (volt), dall'intensità (ampére), dalla sua frequenza (hertz) e dalla resistenza opposta dal conduttore che esercita una specie di attrito al movimento degli elettroni (ohm). L'intensità della corrente elettrica è la caratteristica che ne determina in misura maggiore la lesività.
Oltre ai normali impianti elettrici fissi per l'erogazione di illuminazione ed energia è molto diffuso, sia nel servizi ambulatoriali che nei reparti di degenza, l'uso quotidiano a scopo diagnostico e terapeutico di apparecchiatura e strumentazioni elettrificate.
Il mancato rispetto delle norme di sicurezza riguardanti gli impianti elettrici oppure l'uso scorretto delle apparecchiature a questi collegate possono essere fonte di pericolo da elettricità per operatori e pazienti.


Gli effetti della corrente elettrica sull'organismo umano dipendono da una serie di fattori fra di loro correlati: intensità della corrente, resistenza elettrica del corpo umano, tensione della corrente, frequenza della corrente, durata del contatto, tragitto percorso dalla corrente.
I rischi elettrici in ambito sanitario consistono in:
· rischi da macroshock conseguenti al passaggio attraverso la cute di correnti elettriche provenienti da apparecchiature elettrificate.
· rischi da microshock quando correnti elettriche di minime intensità vengono condotte all'interno del corpo umano da sonde, cateteri, elettrodi dotati di proprietà conduttrici.
L'attraversamento della corrente nell'organismo produce effetti variabili per gravità e conseguenze direttamente proporzionali all'intensità della corrente.
Le scariche elettriche più lievi (da 0,9 a 1,2 mA) determinano solamente una sensazione di formicolio nel punto di contatto (soglia di percezione della corrente).
Le scariche di media intensità (da 5 a 25 mA) provocano contrazioni muscolari e crampi dolorosi localizzati.
Le scariche più intense (da 25 a 80 mA) provocano tetania muscolare generalizzata che, se prolungata dal contatto col conduttore, può provocare la morte per asfissia.
Le scariche decisamente pericolose sono quelle che hanno intensità compresa tra 80 mA e 3 A e che attraversano il cuore; esse infatti determinano fibrillazione ventricolare o altri gravi disturbi del ritmo cardiaco.
Le scariche ancora più intense (da 3 a 8 A) deprimono le funzioni nervose e paralizzano i centri bulbari con arresto cardiorespiratorio.
Va infine ricordato che l'elettricità può causare, per effetto elettrotermico (produzione di calore al passaggio della corrente), delle ustioni che anche se limitate per estensione possono avere prognosi riservata per le complicanze tardive durante il loro decorso.

Laser

Il termine "laser" deriva dalle iniziali dell'espressione inglese "light amplification by stimulated emission of radiation" e indica uno strumento in grado di produrre onde elettromagnetiche sia nel campo del visibile che in quello dell'infrarosso e dell'ultravioletto.
Un dispositivo laser è costituito da 3 porzioni essenziali:
• un mezzo attivo, che può essere costituito da materiale solido, liquido o gassoso (laser solidi, liquidi o a gas);
• una sorgente di energia (sistema di pompaggio), utile per provocare l'eccitazione degli atomi del materiale attivo, che può essere costituita da una lampada (pompaggio ottico), da sistemi elettrici (pompaggio elettrico) e da sistemi chimici (pompaggio chimico) o da un altro laser;
• un risuonatore ottico (cavità ottica) formato da 2 specchi che delimitano all'esterno il mezzo attivo, di cui uno riflettente ed uno parzialmente riflettente.
Caratteristiche peculiari dei laser sono:
• la possibilità di produrre radiazioni altamente energetiche da fonte di bassa potenza;
• la possibilità di produrre raggi unidirezionali propagantesi per linea retta; è opportuno infatti ricordare come le radiazioni luminose prodotte da una sorgente convenzionale si irradino in tutte le direzioni;
• la possibilità di ottenere radiazioni di lunghezza d'onda unica;
• la possibilità di concentrare grandi intensità di energia su piccole superfici.
Per queste caratteristiche il laser trova vasto impiego nel campo della dermatologia, della microchirurgia-oculistica, otorinolaringoiatrica e ginecologica e dell'endoscopia chirurgica.
In funzione del tipo di azione svolta è possibile distinguere i laser impiegati in campo medico-chirurgico in 3 tipi:
• laser propriamente chirurgici;
• laser fotocoagulatori;
• laser fotodinamici.
I laser propriamente chirurgici di maggiore impiego sono il laser a CO2, quello ad argon e quello Nd:YAG (Neodimium Yttrium Aluminum Garnet).
I laser fotocoagulatori trovano impiego soprattutto in oftalmologia per il trattamento del distacco della retina, di piccole emorragie e di neovascolarizzazioni retiniche.
I laser fotodinamici trovano impiego sulla base della proprietà, posseduta da alcune cellule, di fissare sostanze iniettate e di essere fotoattivabili in virtù della fotosensibilità posseduta nei confronti della lunghezza d'onda laser impiegata; si tratta di un'applicazione utilizzata soprattutto in campo oncologico e ancora in fase sperimentale.

I danni conseguenti all'esposizione alle radiazioni emesse dai laser sono fondamentalmente legati all'effetto termico e interessano principalmente l'occhio e la cute.
Gli effetti oculari dipendono dalla lunghezza d'onda della radiazione emessa:
• le radiazioni emesse nello spettro visibile sono assorbite elettivamente dall'epitelio pigmentato retinico e possono provocare ustioni corioretiniche (effetto che è utilizzato anche a scopo terapeutico in oculistica nel trattamento di rotture retiniche o di lesioni corioretiniche);
• le radiazioni nel campo dell'infrarosso e dell'ultravioletto sono assorbite dagli annessi, dalla cornea, dal cristallino e dal corpo vitreo dove possono dare origine ad opacizzazioni.
A carico della cute i danni vanno dall'eritema, alla bolla fino alla carbonizzazione del tessuto.

Microclima

Con il termine di microclima si intendono quei parametri ambientali che influenzano gli scambi termici tra soggetto e ambiente negli spazi confinati e che determinano il cosiddetto "benessere termico".
Le grandezze fondamentali che entrano in gioco nel determinare il benessere termico dell'organismo umano sono: la temperatura dell'aria, l'umidità relativa, la ventilazione, il calore radiante, il dispendio energetico, la resistenza termica del vestiario. L'organismo umano, infatti, tende a mantenere il bilancio termico in condizioni di equilibrio in modo da mantenere la sua temperatura sui valori ottimali.
Il bilancio termico del nostro organismo può essere schematicamente espresso dalla seguente equazione:
M ± C ± R ± E = 0
Per M si intende l'energia metabolica che in un soggetto a riposo consiste nel cosiddetto metabolismo basale a cui si aggiunge il consumo energetico che si produce per effetto della specifica attività svolta.
Per C si intende la quantità di calore scambiata con l'esterno per convezione (contatto solido-liquido) e conduzione (contatto solido-solido). Lo scambio per conduzione è molto limitato, non superando il 3% dello scambio complessivo. I fattori che influenzano lo scambio per convezione sono la temperatura dell'aria ambiente, la velocità dell'aria e la resistenza termica del vestiario. I fattori che condizionano lo scambio per conduzione sono da riportare alla temperatura della superficie di scambio, all'estensione della superficie di contatto, alla resistenze termiche del vestiario e del corpo esterno; maggiore sarà la differenza tra temperatura dell'organismo e temperatura dell'aria o del corpo di contatto dell'organismo, maggiore sarà la quantità scambiata. Anche la velocità dell'aria ha notevole influenza poichè al suo incremento aumentano gli scambi termici. L'isolamento termico del vestiario viene espresso in Clo (Clothing) ed è funzione dello spessore dello stesso e non della qualità o del tipo di tessuto impiegato.
Per R si intende la quantità di calore scambiata per irraggiamento ed è funzione della temperatura radiante media e della temperatura cutanea del soggetto. Qualunque corpo che abbia una sua temperatura, diversa dallo zero assoluto, emette delle radiazioni elettromagnetiche chiamate energia radiante che possono essere trasmesse da un corpo all'altro se fra i due elementi vi è il vuoto oppure un mezzo in grado di condurre completamente o parzialmente queste radiazioni. La temperatura radiante viene misurata mediante un globotermometro.
Per E si intende l'evaporazione, un processo molto rapido di dissipazione di energia, che induce un abbassamento della temperatura dell'organismo attraverso tre diversi meccanismi. Il primo meccanismo è la sudorazione; essa provoca una notevole dispersione di calore attraverso l'evaporazione del sudore (per un litro di sudore evaporato si ha la dispersione di 600 Kcalorie). Il secondo meccanismo è la "perspiratio insensibilis" cioè l'evaporazione dell'acqua contenuta nei tessuti cutanei. Il terzo meccanismo infine è l'evaporazione di acqua dagli alveoli polmonari. Per un soggetto a riposo in ambiente termico confortevole la cessione di calore per evaporazione avviene attraverso la perspiratio e attraverso gli alveoli polmonari. Durante sforzi fisici intensi in ambienti termici sfavorevoli la cessione di calore per evaporazione può essere anche 30 volte più alta di quella dovuta ai meccanismi precedenti.

Una situazione di benessere termico (comfort termico) prevede quindi un equilibrio tra la quantità di calore prodotta dall'organismo e la quantità di calore assunta dall'ambiente o ceduta all'ambiente attraverso i diversi meccanismi di termoregolazione citati precedentemente.
Allorchè il bilancio termico diventa positivo (o negativo) intervengono i meccanismi termoregolatori al fine di mantenere la temperatura entro i limiti compatibili con le proprie funzioni vitali. L'impegno esasperato di tali meccanismi (come si può verificare in particolari ambienti lavorativi in presenza di importanti fonti di calore) dà luogo ad una situazione di stress termico. L'insorgenza di questa situazione può preludere allo sviluppo di veri e propri processi patologici (ad esempio il colpo di calore) se l'esposizione non viene limitata nel tempo. Un impegno più modesto dei meccanismi di termoregolazione può invece dare luogo a sensazioni fastidiose dal punto di vista termoigrometrico che determinano situazioni di discomfort termico (sensazione di caldo o molto caldo), nella genesi delle quali la sensibilità soggettiva investe sempre un ruolo importante.

Radiazioni ionizzanti

Le radiazioni ionizzanti sono onde elettromagnetiche o particelle subatomiche capaci di ionizzare la materia. Le più comuni radiazioni ionizzanti non corpuscolate sono rappresentate dai raggi X usati da molti anni nella diagnostica radiologica e oggi soprattutto nella tomografia assiale computerizzata (TAC).
Le radiazioni corpuscolate nel settore sanitario sono rappresentate essenzialmente dalle radiazioni beta e gamma generate dall'impiego di radionuclidi quali il tecnezio e lo iodio 131 per procedure diagnostiche e terapeutiche. Esse comportano il rischio di esposizione esterna e/o di contaminazione interna legata quest'ultima all'assorbimento ed incorporamento di radionuclidi.
Tra le unità di misura fondamentali della dosimetria radiobiologica va ricordata quella di esposizione che misura la quantità di ionizzazione prodotta in una massa unitaria di aria; la sua vecchia unità di misura, il rontgen ( R) è stata progressivamente sostituita dal coulomb/Kg di aria (C/Kg); 1 C/Kg = 3876 R.
La dose assorbita (D) misura la quantità di energia ceduta in una massa unitaria di tessuto; l'unità di misura corrente è il gray (Gy) pari a 1 Joule/Kg, quella precedente era il RAD (Radiation Absorbed Dose) corrispondente a 1/100 di Gy (1Gy = 100 RAD).
La dose equivalente (H) è una grandezza dosimetrica convenzionale ottenuta moltiplicando la dose assorbita D per un fattore di ponderazione per la radiazione WR (H = D x WR) che esprime la capacità della radiazione di generare effetti biologici nei tessuti non solo in rapporto all'energia ceduta ma anche in rapporto al tipo di radiazione. L'unità di misura è il sievert (Sv) che ha sostituito il REM (Radiation Equivalent Man) corrispondente a 1/100 di sievert (1Sv = 100 REM).
Il fattore di ponderazione (WR) dei raggi X, gamma e beta è pari all'unità, per cui per tali radiazioni la dose equivalente coincide con quella assorbita (H = D).
Poichè l'irradiazione del corpo umano non avviene sempre in maniera omogenea in quanto i vari tessuti hanno una diversa suscettibilità al danno radiobiologico, si è resa necessaria l'introduzione di un'altra unità di misura, la dose efficace (DE). La dose efficace esprime la probabilità che un organo irradiato possa subire un effetto stocastico rispetto al corpo intero; si misura in Sv e tiene conto di ulteriori fattori di ponderazione e WT specifici per i vari organi (DE = H x WT).
Il personale sanitario esposto a radiazioni ionizzanti è quello che esplica la propria attività nei seguenti reparti:
· radiologia e radioterapia,
· medicina nucleare,
· emodinamica cardiovascolare,
· ortopedia (sala gessi e sala operatoria),
· endoscopia digestiva,
· endoscopia urologica,
· anestesia.
Può essere occasionalmente esposto il personale sanitario che presta assistenza a pazienti sottoposti ad accertamenti diagnostici e/o terapeutici che prevedono l'impiego di radiazioni ionizzanti.


Il processo di ionizzazione può causare un danno al DNA cellulare. Tale danno se non adeguatamente riparato, può provocare la morte o una modificazione cellulare. Nel primo caso, se il numero di cellule morte è sufficientemente elevato ne può derivare una compromissione funzionale grave e clinicamente apprezzabile in un tessuto o organo. Nel secondo caso la cellula modificata è ancora in grado di riprodursi e può dare luogo, dopo un periodo di latenza di durata variabile ad una condizione di tipo neoplastico se quella modificata è una cellula somatica o a un danno nella progenie se viene interessata una cellula germinale.
Gli effetti del primo tipo sono definiti deterministici, quelli del secondo tipo stocastici.

Effetti deterministici
Tali effetti possono conseguire ad esposizioni del corpo intero oppure ad irradiazioni parziali.
L'esposizione dell'intero organismo (panirradiazione esterna o contaminazione interna) dà luogo a una sindrome molto grave legata a un danno irreversibile dei vari tessuti specie di quelli ad elevata proliferazione cellulare. Sono principalmente danneggiati il midollo osseo che mostra una depressione dell'ematopoiesi con conseguente pancitopenia periferica e le mucose dell'apparato digerente con conseguenti diarrea, emorragia intestinale, setticemia e shock; nei casi più gravi si ha un danno del tessuto cerebrale con coma e morte. La prognosi dipende dalla dose assorbita:

· dose assorbita superiore a 5-6 Gy
sopravvivenza impossibile
· dose assorbita compresa tra 2 e 4,5 Gy
sopravvivenza possibile
· dose assorbita compresa tra 1 e 2 Gy
sopravvivenza probabile
· dose assorbita inferiore a 1 Gy
sopravvivenza virtualmente sicura

L'irradiazione dell'intero organismo con dosi più basse e refratte nel tempo determina invecchiamento precoce, riduzione della vita media degli esposti, alterazioni a carico della cute, delle gonadi, del midollo osseo, del cristallino. La cute presenta alterazioni distrofiche specie alle mani con appianamento dei solchi delle impronte dei polpastrelli, caduta dei peli, teleangectasie, formazione di verruche. A carico del sangue si possono osservare anemia cronica, leucopenia, piastrinopenia. A carico del cristallino può aversi cataratta.
Le irradiazioni parziali possono dare luogo ad un effetto acuto (che insorge immediatamente dopo l'irraggiamento) oppure a un effetto che insorge più tardivamente ( per esposizione a piccole dosi per molto tempo). Quest'ultima modalità è quella che può verificarsi nell'esposizione professionale. L'irradiazione parziale con alte dosi interessa principalmente la cute e le gonadi. Le alterazioni cutanee sono rappresentate da eritema, bolle e desquamazione con formazione di ulcere. L'esposizione delle gonadi a dosi di 0,1-1 Gy provoca sterilità temporanea, dosi superiori a 5 Gy causano sterilità definitiva.

Effetti stocastici
Gli effetti stocastici, cioè di natura statistica e casuale si verificano quando una cellula, modificata dalla ionizzazione, conserva la capacità di dividersi, potendo dare luogo a una patologia neoplastica maligna. Per tali tipi di effetti non esiste una dose soglia.
Le neoplasie che con maggiore probabilità conseguono a esposizione cronica a radiazioni ionizzanti sono le leucemie e i tumori cutanei. Studi epidemiologici hanno inoltre evidenziato un aumento del carcinoma della tiroide dopo irradiazione esterna e/o dopo contaminazione con I 131. Allo stesso modo è stato riscontrato negli esposti un eccesso di neoplasie ossee e della mammella.

Effetti ereditari
Gli effetti delle radiazioni ionizzanti possono interessare, oltre al soggetto esposto, anche i suoi figli. Tali effetti sono conseguenti ad un danno indotto dalle radiazioni ionizzanti sul DNA delle cellule germinali oppure all'irradiazione del prodotto del concepimento durante la vita uterina.
Gli effetti genetici consistono in:
· mutazioni geniche
· aberrazioni cromosomiche
Le mutazioni geniche possono essere di tipo dominante o recessivo; nel primo caso l'effetto si manifesta in tutti i discendenti, mentre nel secondo si evidenzia solo in una parte di essi.
Le aberrazioni cromosomiche possono essere strutturali (traslocazioni, delezioni) o di numero.
In caso di una esposizione del prodotto del concepimento durante la vita intrauterina ne può derivare:
· morte dell'embrione o del feto;
· malformazioni e alterazioni della crescita;
· ritardo mentale;
· induzione di tumori maligni;
· effetti ereditari.

Radiazioni ultraviolette

I raggi ultravioletti sono onde elettromagnetiche a lunghezza d'onda compresa fra 400 e 200 nm e rappresentano le onde non ionizzanti a minore lunghezza d'onda. Sono presenti nello spettro solare e possono essere prodotte artificialmente mediante arco voltaico ad elettrodi di carbonio o mediante lampade a vapori di mercurio.
L' ozono assorbe l'energia prodotta da radiazioni di lunghezza d'onda inferiore a 280 nm. Per questo motivo le radiazioni ultraviolette C, ossia quelle che hanno lunghezza d'onda compresa tra 280 e 200 nm e che risultano dannose per l'organismo, sono fermate dalla barriera naturale dell'ozono stesso. L'attuale progressiva riduzione di questa barriera potrà, in un futuro, configurare un ulteriore fattore di rischio particolarmente per coloro che lavorano all'aperto e rendere necessario sensibilizzare le popolazioni anche dal punto di vista non professionale (esposizioni a scopo estetico).
In campo sanitario le radiazioni ultraviolette trovano applicazione nella sterilizzazione (lampade germicide) e nella diagnostica e terapia.
La radiazione ultravioletta a corta lunghezza d'onda (prevalentemente a 254 nm) emessa da lampade a vapori di mercurio trova largo impiego nella sterilizzazione dell'aria all'interno di ambienti confinati (sale operatorie, ecc.), di liquidi e di superfici di materiali.
La sterilizzazione dell'aria in ambienti confinati rappresenta l'applicazione fondamentale delle lampade germicide, consentendo di ottenere risultati vantaggiosi anche nei casi in cui i risultati conseguiti con i consueti metodi di disinfezione non risultano soddisfacenti.
La sterilizzazione dei liquidi è condizionata essenzialmente dalla natura del liquido stesso, dalla sua capacità di trasmettere la radiazione UV a 250 nm, dall'assenza di particelle in sospensione in grado di schermare gli agenti infettivi.
La sterilizzazione di superfici richiede radiazioni UV ad elevata intensità ed a corta lunghezza d'onda. Per questo motivo viene utilizzata un'installazione posta in prossimità della superficie da trattare, che dovrebbe essere il meno rugosa possibile e priva di zone d'ombra.
In campo dignostico e terapeutico la radiazione ultravioletta è impiegata soprattutto nel trattamento di patologie dermatologiche anche se il suo impiego si estende in altre applicazioni quali la fototerapia dell'ittero neonatale e l'odontoiatria. Le applicazioni dermatologiche comprendono essenzialmente la fototerapia delle malattie cutanee, la fotochemioterapia della psoriasi, la diagnosi delle fotodermatosi. Le applicazioni in odontoiatria consistono essenzialmente nell'impiego di radiazioni UV per polimerizzare resine con cui sigillare cavità o ricostruire porzioni dentali mancanti.
Infine le radiazioni ultraviolette di particolare lunghezza d'onda trovano impiego in laboratorio per apparecchiature diagnostiche (fluorimetri, spettrofotometri).

L'effetto biologico sull'uomo è condizionato dal fatto che pur avendo lunghezza d'onda discretamente piccola queste radiazioni hanno un potere di penetrazione dei materiali biologici ridotto (alcuni decimi di millimetro). Pertanto gli effetti dell'esposizione sono fondamentalmente a carico della cute e dell'occhio con danni a breve e a lungo termine.
A livello cutaneo possono provocare eritema ed influenzare lo stato di pigmentazione cutanea; per esposizioni intense e prolungate possono avere anche attività oncogena con l'insorgenza di carcinomi basocellulari, spinocellulari e di melanomi maligni; le bande di raggi ultravioletti responsabili di questi effetti neoplastici hanno lunghezza d'onda compresa tra 280 e 315 nm.
A livello oculare possono causare congiuntiviti e cheratiti; alcune bande di raggi ultravioletti di lunghezza d'onda superiore a 295 nm possono, attraverso la cornea, raggiungere il cristallino e provocare cataratta.

Radiofrequenze e microonde

Sono radiazioni non ionizzanti con frequenza compresa tra 100 KHz e 300 GHz; fino a 300 MHz le radiazioni sono definite microonde, oltre tale limite radiofrequenze.
Numerosi sono gli impieghi in ambito sanitario di queste radiazioni. La diatermia cioè il riscaldamento di tessuti superficiali sfruttando l'effetto termico delle radiofrequenze (marconiterapia) o delle microonde (radarterapia) è sicuramente l'impiego più comune.
La marconiterapia è utilizzata soprattutto in fisioterapia per il trattamento di forme morbose a carico delle ossa e dei muscoli, del tipo artropatie, miositi, nevralgie, ecc. La parte da trattare (polso, ginocchio, collo, gomito, ecc.) viene introdotta in un campo elettromagnetico variabile che, interagendo con i tessuti, produce un rialzo della temperatura locale tramite fenomeni di dissipazione termica.
La radarterapia è anch'essa utilizzata in fisioterapia per riscaldare i tessuti biologici esposti ad un campo elettromagnetico con frequenze del tipo microonde.
Ulteriori usi sanitari delle radiofrequenze sono l'ipertermia, impiegata come coadiuvante in alcuni protocolli terapeutici dei tumori e nel riscaldamento rapido di sangue e tessuti in occasione di trapianti d'organo.
Infine le radiofrequenze vengono impiegate nella diagnostica per immagini (la risonanza magnetica nucleare impiega radiofrequenze di particolare frequenza in campi magnetici statici). Infatti la risonanza magnetica nucleare (RMN) è una metodica che consente di ottenere informazioni bi e tridimensionali di varie sezioni del corpo attraverso l'impiego di radiazioni non ionizzanti. Inoltre le immagini presentano un evidente contrasto dei tessuti molli con la conseguente possibilità di avere una serie di informazioni sulle condizioni di svariati organi.
La RMN risulta pertanto particolarmente indicata per la diagnosi di:
• patologie endocraniche (malformazioni, processi demineralizzanti, patologie vascolari, neoplasie, ecc.);
• patologie a carico della colonna vertebrale e del midollo spinale (ernia del disco, traumi, neoplasie, ecc.);
• patologie a carico del fegato, del rene, dell'apparato cardiovascolare e del mediastino.
Ai fini della realizzazione delle immagini, un tomografo a risonanza magnetica utilizza:
• un campo magnetico statico;
• un campo magnetico variabile nello spazio e nel tempo;
• un generatore a radiofrequenze.
Il campo magnetico statico viene prodotto utilizzando diversi tipi di magneti (resistivi, permanenti, superconduttori); negli apparecchi di ultima generazione, la maggior parte dei magneti utilizzati è del tipo a superconduttore che consentono di raggiungere campi di valore superiore rispetto ai precedenti; il loro impiego comporta tuttavia la necessità di provvedere ad adeguati impianti di raffreddamento e di idonea dissipazione dell'enorme energia immagazzinata in caso di spegnimento.

Si ritiene che uno dei principali fattori che condiziona la comparsa degli effetti biologici sia l'estensione e la distribuzione dell'energia assorbita delle radiofrequenze e delle microonde; l'assorbimento di tali radiazioni dipende dalla loro frequenza (massima tra 60 e 100 MHz), dalla forma, dimensioni e caratteristiche dielettriche del corpo irradiato. Le microonde vengono assorbite superficialmente mentre le frequenze più basse (onde radio) vengono assorbite dagli strati più profondi.
I principali effetti biologici dipendono dal loro effetto termico e interessano il cristallino e le gonadi maschili.
A carico del cristallino si può osservare cataratta con localizzazione posteriore.
Le alterazioni gonadiche, che possono provocare anche sterilità, peraltro reversibile e su cui non tutti gli Autori concordano, sono caratterizzate da anomalie dell'epitelio seminale e della spermiogenesi, che si riflettono nella diminuzione di numero e nella ridotta motilità degli spermatozoi.
Tra gli effetti non termici si ricorda la sindrome neurastenica caratterizzata da debolezza, stancabilità, insonnia, bradicardia, ipotensione.
Sono stati anche descritti effetti sul sistema emopoietico (riduzione del numero degli eritrociti, tendenza alla linfocitosi e all'eosinofilia) e su quello endocrino (interferenza sulla funzionalità tiroidea, ipofisaria e surrenali). Non è ancora stata dimostrata con certezza l'azione teratogena e cancerogena ipotizzata in passato.
Infine va ricordata la capacità delle radiofrequenze e delle microonde di interferire sul funzionamento dei pacemaker cardiaci.
Per quanto riguarda l'impiego di apparecchiature RMN vanno anche menzionati i rischi relativi a:
• interferenza tra magnete e materiali metallici eventualmente posti all'interno dell'organismo;
• interferenza tra magnete e oggetti ferromagnetici eventualmente presenti nell'ambiente.
Oggetti metallici tipo clips chirurgiche, valvole cardiache costruite prima del 1964 (da allora le valvole vengono realizzate con materiale non ferromagnetico), impianti ortopedici, impianti cocleari, corpi estranei (ad esempio presenza di schegge metalliche negli occhi), sono sottoposti ad uno spostamento da parte del magnete (proporzionale alla forza del campo) che può essere responsabile di torsioni e compressioni tissutali in grado di determinare conseguenze dannose come rotture vasali da torsione di clips chirurgiche intracraniche usate per il clampaggio di aneurismi.
Il campo magnetico esercita una forza anche sugli oggetti eventualmente presenti nell'ambiente, forza che decresce con il progressivo allontanamento dal magnete. Per questo motivo oggetti metallici come forbici, bisturi, cacciaviti, ecc., posti nelle vicinanze del campo vengono attratti verso il centro del magnete comportandosi come dei proiettili in grado di creare incidenti sia nei pazienti che nel personale.
Un altro rischio sia per i pazienti che per il personale è rappresentato dallo spegnimento accidentale del magnete che è di solito raffreddato con elio liquido; l'elio gassoso, a temperatura ambiente, occupa 700 volte il volume dello stesso peso di elio liquido. Uno spegnimento accidentale può pertanto causare delle forti differenze di volume tra fase liquida e fase gassosa e perciò il contenitore dei criogeni deve essere sufficientemente robusto per contenere l'aumento di pressione; inoltre l'ambiente deve essere dotato di un adeguato ventilazione che consenta la rapida espulsione del gas in caso di fuoriuscita e permetta così di evitare il rischio di asfissia.

Rumore

L'esposizione al rumore dei lavoratori rappresenta certamente uno dei rischi più ubiquitari e diffusi del mondo moderno industrializzato la cui entità è variabile a seconda della tipologia produttiva, dei reparti e delle mansioni.
In ambito lavorativo gli effetti uditivi del rumore sono di tipo diverso e sono rappresentati essenzialmente dall'ipoacusia da rumore, patologia determinata dall'esposizione ad elevate intensità di rumore.
L'ipoacusia da rumore di natura professionale è certamente la malattia più frequentemente indennizzata dall'INAIL.
Il problema del rumore in ambiente ospedaliero presenta un duplice aspetto. Da un lato una limitata serie di lavoratori (quali addetti ai laboratori di meccanica e falegnameria, manutentori, conduttori di impianti tecnici, addetti alla lavanderia), esercitando continuamente lavorazioni nel corso delle quali è possibile la presenza dell'inquinante a livelli anche elevati, risulta esposta a rischio specifico da rumore. Questi lavoratori devono essere sottoposti a sorveglianza igienico-sanitaria
Il secondo aspetto consiste nel fatto che emissioni sonore esterne e interne possono disturbare la quiete ed il riposo necessari soprattutto per i pazienti ad alto rischio.

DEFINIZIONI
suono: è una variazione di pressione nell'aria che determina un'onda acustica a carattere regolare e periodico in grado di provocare una sensazione uditiva.
rumore: viene distinto dal suono perchè generato da onde acustiche a carattere irregolare e non periodico percepite psicologicamente come sensazioni uditive sgradevoli e fastidiose.

CARATTERISTICHE DEL RUMORE
Il rumore è caratterizzato da tre elementi:
frequenza: dipende dal numero di cicli o periodi (Hertz) che si succedono in un secondo. L'orecchio umano percepisce frequenze comprese tra 16 Hz (suoni bassi) e 20000 Hz (suoni acuti).
intensità o ampiezza: è la quantità di energia trasportata dall'onda sonora per unità di superficie.
L'intensità delle onde sonore è misurata in decibel (dB), che valuta il livello delle variazioni di pressione acustica relativamente alla capacità uditiva dell'orecchio umano (dB 0=livello minimo udibile a 1000 Hz; dB 135=soglia del dolore). La scala in dB è di tipo logaritmico in quanto variazioni di +3 dB raddoppiano e di -3 dB dimezzano l'intensità sonora.
timbro: è la qualità del suono, infatti, due suoni aventi la stessa frequenza ed intensità possono differire tra loro. Il timbro di un suono dipende dalla forma delle vibrazioni sonore.

MISURA DEL RUMORE
Il fonometro è lo strumento più semplice a disposizione per la misura del rumore.
Il circuito di ponderazione o pesatura A del fonometro ha la funzione di comportarsi, con le varie frequenze che lo compongono, nell'identica maniera dell'orecchio umano; sottostima le basse frequenze e sovrastima le alte e, pertanto, generalmente la misura del rumore viene espressa in dBA.
Il parametro che si misura di solito con il fonometro è il livello equivalente continuo (Leq) che possiamo definire il valore in dBA di un rumore continuo che tiene conto di tutte le variazioni di livello sonoro nel tempo, paragonandole ad un unico livello continuo avente pari energia (una sorta di valore medio della rumorosità).
Il Leq moltiplicato per il tempo di esposizione misura il livello di esposizione (Lep) del lavoratore.


Effetti uditivi del rumore
1) Spostamento temporaneo della soglia uditiva
Un suono o un rumore particolarmente intenso sono in grado di provocare un innalzamento della soglia uditiva rispetto a quella di riposo, seguito da un recupero della percezione uditiva che inizia al cessare dell'esposizione e si completa in circa 16 ore.
2) Ipoacusia da trauma acustico cronico o ipoacusia da rumore
Dopo alcuni giorni dall'inizio di un lavoro rumoroso, soprattutto alla fine della giornata lavorativa, possono comparire fischi o ronzii alle orecchie con sensazione di orecchio pieno, lieve cefalea, senso di intontimento. Successivamente questi sintomi tendono a scomparire tanto che il lavoratore esposto ha l'impressione di abituarsi al rumore. Esaurita la resistenza dell'apparato uditivo, si assiste ad un progressivo peggioramento della soglia uditiva; il lavoratore non sente più il ticchettio dell'orologio e lo squillo del telefono (deficit per i suoni con frequenze alte). Successivamente il lavoratore prova difficoltà ad udire la voce dei familiari e dei colleghi di lavoro e chiede loro di parlare a voce più alta, ha bisogno di alzare il volume della radio e della televisione per comprendere bene le parole (deficit per i suoni con frequenze più basse). Il deficit uditivo fino a questo punto instauratosi è irreversibile e nella maggioranza dei casi non evolutivo una volta cessata l'esposizione a rumore. Perdurando l'esposizione a rumore e senza mezzi di protezione il deficit progredisce fino a che si raggiunge a distanza di qualche anno o di molti anni la sordità.
3) Ipoacusia da trauma acustico acuto
Si instaura dopo esposizione ad un fronte sonoro di elevata intensità e di breve durata. È frequentemente monolaterale in quanto il capo fa da schermo all'orecchio controlaterale. Si può verificare la rottura della membrana timpanica e le lesioni possono interessare sia l'orecchio medio che l'orecchio interno.

Effetti extrauditivi del rumore
I principali effetti extrauditivi del rumore segnalati a livello epidemiologico riguardano l'apparato cardiovascolare, con aumentata incidenza di ipertensione arteriosa, modificazioni elettrocardiografiche e della frequenza cardiaca sino all' infarto miocardico; l' apparato gastroenterico con aumento di disturbi aspecifici e di ulcera duodenale.
Non vanno sottovalutati gli effetti neuropsichici come l'allungamento dei tempi di reazione, l'aumentato numero di errori durante lo svolgimento del lavoro e l'interferenza del rumore con la percezione di eventuali messaggi di pericolo, tutti fattori che possono aumentare il rischio di infortunio.

Ultrasuoni

Gli ultrasuoni sono suoni con frequenza superiore a 20 KHz, non sono udibili dall'orecchio umano in quanto mancano nell'organo del Corti recettori idonei ad essere stimolati da frequenze così elevate.
Si distinguono in:
Ultrasuoni a bassa frequenza (20-100 KHz) usati per scopi industriali (pulitura di metalli e vetro);
Ultrasuoni a media frequenza (100 KHz-1MHz) utilizzati in applicazioni terapeutiche in quanto produttori di ipertermia);
Ultrasuoni ad alta frequenza (1-10MHz) impiegati in applicazioni mediche (ecografia e velocimetria).

Gli ultrasuoni a bassa frequenza sono responsabili di effetti diversi a seconda che siano trasmessi al corpo umano attraverso la mano (riscaldamento locale e danno meccanico alla superficie epidermica; degenerazione della superficie ossea per esposizioni particolarmente intense e prolungate) o per via aerea con l'insorgenza di una sintomatologia di tipo generale caratterizzata da astenia, nausea, vomito, vertigini, reazioni psicologiche.

Movimentazione manuale di carichi

In letteratura è ormai riconosciuto il legame tra attività di movimentazione manuale di carichi e rischio di traumi e malattie muscolo-scheletriche in particolare del rachide lombare.
Infatti la lombalgia è la prima causa di inabilità nella popolazione al di sotto dei 45 anni di età.
Il 20% degli infortuni lavorativi avviene a livello del rachide lombare in occasione di attività di sollevamento di oggetti pesanti, eseguite in modo imprudente.
Il NIOSH (National Institute of Occupational Safety and Health) pone tali patologie al secondo posto nella lista dei 10 problemi di salute più rilevanti nei luoghi di lavoro.

Le affezioni muscolo-scheletriche sono di assai frequente riscontro nei lavoratori ospedalieri; infatti l'organizzazione del lavoro ospedaliero impone sia l'assunzione di posture fisse prolungate, sia il sollevamento e il trasporto di carichi.
Nel corso di queste operazioni di movimentazione infatti (in relazione alla postura assunta dal soggetto, al peso e alle dimensioni dell'oggetto movimentato, alla distanza che l'oggetto deve compiere) si determinano forze compressive sui costituenti anatomici del rachide lombare che possono condurre a microlesioni e lesioni delle strutture stesse.
Tra le diverse cause che possono indurre affezioni del rachide sono sicuramente implicate sia la struttura che l'organizzazione dell'ospedale sia la formazione del personale sanitario.
Per quanto riguarda la struttura infatti, l'errata progettazione dei locali e degli arredi potrebbe impedire o ostacolare il sollevamento o la movimentazione manuale corretta dei pazienti oppure non consentire l'impiego dei sollevatori meccanici qualora questi fossero disponibili. Inoltre i sollevatori meccanici dei pazienti allettati possono essere sottoutilizzati per insufficiente informazione o per scarsa formazione sul loro uso o per la tendenza, soprattutto per il personale più anziano, a non voler utilizzare nuove attrezzature, oppure per il precario funzionamento degli stessi apparecchi. Le situazioni più a rischio, sulla base della percezione dello sforzo degli operatori sono: sollevare il paziente dal letto ad una carrozzina, ruotare il paziente a letto, sollevare il paziente sul cuscino, alzare lo schienale del letto; operazioni che diventano particolarmente gravose nel caso di degenti che non possono collaborare come spesso accade nei reparti di riabilitazione, rianimazione, pronto soccorso, chirurgia ed ortopedia.
Le affezioni della colonna vertebrale interessano i tratti lombare, dorsale e cervicale e consistono in artrosi e ernia del disco.
La sintomatologia prevalente consiste nella comparsa di dolori accompagnati da impotenza funzionale.

Stress

Nel mondo del lavoro esistono, accanto a fattori di rischio specifici responsabili delle malattie professionali, numerosi altri agenti capaci di turbare l'equilibrio e il benessere dell'uomo, creando fenomeni di disadattamento e reazione di stress, da cui possono derivare malattie non caratteristiche, non specifiche ma certamente collegate alla professione; nella genesi di tali disturbi un ruolo fondamentale è rivestito dalle caratteristiche sociali ed organizzative del lavoro che interagiscono con attributi psicologici e di personalità dei singoli individui.
Nell'affrontare i problemi di fisiologia e psicologia del lavoro, il medico si trova di fronte ad un sistema complesso, all'interno del quale interagiscono 3 componenti: l'uomo, il lavoro, l'ambiente.
Ogni agente stressante che colpisce un individuo può provocare due reazioni , una positiva (eustress) rigenerativa ed una negativa (distress) che può sfociare in patologie psichiche psicosomatiche, a seconda della capacità dell'individuo di trovare in se stesso le risorse necessarie ad affrontare una situazione di emergenza. In sostanza lo stress è la risposta ad una situazione in cui l'individuo è consapevole di una discrepanza tra le domande che l'ambiente esterno gli pone e le sue caratteristiche soggettive ed oggettive. Lo stress sarebbe quindi la conseguenza di un giudizio circa la necessità di impiegare energie superiori a quelle adoperate rutinariamente.
Ogni condizione che turbi l'equilibrio del sistema uomo-lavoro-ambiente può essere un fattore di stress e le modificazioni che ne conseguono vengono indicate con il termine di strain. Schematicamente la relazione stress-strain può essere rappresentata dall'accoppiamento di un peso ad una molla, dove il peso rappresenta la sollecitazione di carico (stress) e l'allungamento rappresenta la deformazione che la molla subisce (strain): se il peso supera la capacità di elasticità o il carico di rottura della molla, la deformazione è irreversibile.

La sindrome da stress si presenta sotto diverse varianti cliniche accomunate dalle seguenti caratteristiche:
La risposta fisiopatologica è aspecifica e quindi stimoli diversi possono condurre a manifestazioni cliniche molto simili o sovrapponibili;
L'iter della malattia è uniforme e caratterizzato in successione da una fase di allarme, una fase di resistenza ed una fase finale di esaurimento e/o adattamento;
Mediatori delle reazioni stress-strain sono il sistema endocrino, il sistema nervoso vegetativo ed il sistema immunitario;
Caratteristica essenziale delle manifestazioni di strain è la duplice valenza, somatica e comportamentale, delle risposte a fattori ambientali, cosicchè si possono avere alternativamente reazioni psicologiche, fenomeni di somatizzazione, risposte psicosomatiche integrate.
Le reazioni individuali sono dettate soprattutto dalla tipologia psicologica del soggetto ma in ogni caso si possono delineare tre tipi di risposta frequentemente osservate negli operatori sanitari:
disordini comportamentali,
disordini psicofisiologici,
sindrome del burn out.
I disturbi comportamentali comprendono l'abuso di alcool, il tabagismo ed un aumento dei disturbi del comportamento alimentare (ipo o iperalimentazione).
Tra le reazioni psicofisiologiche si riscontrano più frequentemente un aumento dei disturbi del sonno, un aumento dei sintomi cardiovascolari connessi con i disordini d'ansia (palpitazioni, ipertensione, dispnea, iperidrosi), una tensione muscolare generalizzata connessa ad irrequietezza psicomotoria ed incapacità a rilassarsi.
Il burn out è una sindrome di esaurimento emotivo caratterizzata da:
sentimenti di insoddisfazione e di incompetenza professionali;
atteggiamenti apatici e depersonalizzati nei confronti degli altri.
Il soggetto si sente svuotato delle risorse emotive e personali che lo avevano guidato e sostenuto nella scelta professionale e pervaso dalla sensazione di non avere più niente da offrire.

Acidi e basi forti

Acidi e basi forti (quali acido cloridrico, acido nitrico, idrossido di sodio, idrossido di potassio) trovano impiego sia nelle tappe analitiche, sia come idrolizzanti, come conservanti, come diluenti e per stabilizzare il pH delle soluzioni.

La presenza e l'impiego delle suddette sostanze espone il personale ai seguenti rischi professionali:
(i) Incendi, scoppi ed esplosioni
Molti composti (ad esempio solventi organici) sono infatti volatili e facilmente infiammabili; da segnalare in merito anche i rischi derivanti dall'eventuale impiego di gas compressi o liquefatti (ossigeno, azoto, anidride carbonica, elio ed altri);
(ii) Irritazioni e causticazioni (ustioni chimiche)
Acidi e basi, ma anche alcuni sali, posseggono un potere lesivo più o meno marcato sui tessuti con cui vengono a contatto. Alcuni composti (es. acido fluoridrico, idrossido di sodio) possono indurre lesioni gravissime a carico della cute, degli occhi e, in caso di ingestione accidentale, del primo tratto dell'apparato digerente. Gas e vapori irritanti (es. cloro gassoso) possono inoltre liberarsi da diverse reazioni;
(iii) Intossicazioni acute
Nei laboratori si possono trovare veleni assai potenti, quali cianuri, arsenico, mercuriali, tossine animali e vegetali. L'avvelenamento può avvenire per inalazione o ingestione accidentale e, più raramente, per contatto cutaneo o per inoculazione (ad esempio tramite aghi o frammenti di vetreria);
(iv) Intossicazioni croniche
Queste possono insorgere in conseguenza di esposizioni prolungate a dosi relativamente basse, non in grado di produrre effetti acuti. È stato per esempio ampiamente documentato che l'esposizione cronica a solventi organici, quale quella che si può realizzare nei lavoratori dell'industria, può indurre alterazioni patologiche a carico di vari organi e apparati. Gli effetti tossici più frequentemente segnalati comprendono epatopatie, nefropatie, alterazioni della crasi ematica e danni al sistema nervoso; tuttavia, i quantitativi di sostanze usate in laboratorio sono in genere modesti se paragonati a quelli impiegati in ambiente industriale, così come minori risultano i tempi di esposizione. D'altro canto, in ambito laboratoristico si realizza spesso una esposizione irregolare, spesso contemporanea, ad una grande varietà di composti. Il progressivo potenziamento dell'attività analitica comporta inoltre l'introduzione di nuove metodiche e strumentazioni che rendono mutevoli le condizioni di manipolazione e di rischio. Non stupisce pertanto che i tentativi di inquadramento del rischio tossico cronico in laboratorio siano poco numerosi e non permettano allo stato attuale di trarre considerazioni conclusive, mancando infatti studi epidemiologici significativi sui quadri morbosi prevalenti nel settore ed essendo le uniche segnalazioni in letteratura riferite a casi clinici sporadici.
(v) Allergie
Diverse sostanze presenti in laboratorio (quali ad esempio acido citrico, acido picrico, acido solfanilico, cromo, formaldeide, idrazina, idrochinone, nitroanilina, paraffina, piridina, o-toluidina, trietanolammina) possono indurre sensibilizzazione cutanea (con comparsa di dermatiti allergiche da contatto) o, più raramente, respiratoria (con comparsa di asma professionale). Si tratta di eventi scarsamente prevedibili e fortemente condizionati dallo stato di suscettibilità individuale dei soggetti esposti.
(vi) Cancerogenesi e mutagenesi
Nei laboratori biomedici sono frequentemente presenti sostanze con attività mutagena e/o cancerogena accertata (ad esempio benzene, bisclorometiletere, cromo e composti) o sospetta (cloroformio, formaldeide, tetracloruro di carbonio). La loro manipolazione rappresenta un nodo cruciale della problematica tossicologica in ambito laboratoristico. Il problema è stato affrontato, a partire dagli anni settanta, mediante indagini epidemiologiche e studi su mappe cromosomiche, che tuttavia non hanno fornito dati univoci circa l'esistenza di un significativo maggior rischio oncogeno o mutageno nei laboratoristi. In questi studi i dati di mortalità generale per neoplasie sono discordanti (le evidenze maggiori riguardano le emopatie maligne e i tumori del sistema nervoso) con stime di rischio contenute e l'esposizione è stata presunta in base alla qualifica dei soggetti e alla sede occupazionale. Ciò comporta una notevole difficoltà nell’individuare i composti o gruppi di composti responsabili delle patologie neoplastiche segnalate.

Acidi organici

Numerosi acidi organici trovano impiego in laboratorio (ad esempio gli acidi formico, acetico, benzoico, citrico, ossalico, picrico); l'acido acetico e l'acido tricloroacetico sono ampiamente utilizzati per allestire preparati microscopici e per condurre l'elettroforesi delle proteine.

La presenza e l'impiego delle suddette sostanze espone il personale ai seguenti rischi professionali:
(i) Incendi, scoppi ed esplosioni
Molti composti (ad esempio solventi organici) sono infatti volatili e facilmente infiammabili; da segnalare in merito anche i rischi derivanti dall'eventuale impiego di gas compressi o liquefatti (ossigeno, azoto, anidride carbonica, elio ed altri);
(ii) Irritazioni e causticazioni (ustioni chimiche)
Acidi e basi, ma anche alcuni sali, posseggono un potere lesivo più o meno marcato sui tessuti con cui vengono a contatto. Alcuni composti (es. acido fluoridrico, idrossido di sodio) possono indurre lesioni gravissime a carico della cute, degli occhi e, in caso di ingestione accidentale, del primo tratto dell'apparato digerente. Gas e vapori irritanti (es. cloro gassoso) possono inoltre liberarsi da diverse reazioni;
(iii) Intossicazioni acute
Nei laboratori si possono trovare veleni assai potenti, quali cianuri, arsenico, mercuriali, tossine animali e vegetali. L'avvelenamento può avvenire per inalazione o ingestione accidentale e, più raramente, per contatto cutaneo o per inoculazione (ad esempio tramite aghi o frammenti di vetreria);
(iv) Intossicazioni croniche
Queste possono insorgere in conseguenza di esposizioni prolungate a dosi relativamente basse, non in grado di produrre effetti acuti. È stato per esempio ampiamente documentato che l'esposizione cronica a solventi organici, quale quella che si può realizzare nei lavoratori dell'industria, può indurre alterazioni patologiche a carico di vari organi e apparati. Gli effetti tossici più frequentemente segnalati comprendono epatopatie, nefropatie, alterazioni della crasi ematica e danni al sistema nervoso; tuttavia, i quantitativi di sostanze usate in laboratorio sono in genere modesti se paragonati a quelli impiegati in ambiente industriale, così come minori risultano i tempi di esposizione. D'altro canto, in ambito laboratoristico si realizza spesso una esposizione irregolare, spesso contemporanea, ad una grande varietà di composti. Il progressivo potenziamento dell'attività analitica comporta inoltre l'introduzione di nuove metodiche e strumentazioni che rendono mutevoli le condizioni di manipolazione e di rischio. Non stupisce pertanto che i tentativi di inquadramento del rischio tossico cronico in laboratorio siano poco numerosi e non permettano allo stato attuale di trarre considerazioni conclusive, mancando infatti studi epidemiologici significativi sui quadri morbosi prevalenti nel settore ed essendo le uniche segnalazioni in letteratura riferite a casi clinici sporadici.
(v) Allergie
Diverse sostanze presenti in laboratorio (quali ad esempio acido citrico, acido picrico, acido solfanilico, cromo e composti, formaldeide, idrazina, idrochinone, nitroanilina, paraffina, piridina, o-toluidina, trietanolammina) possono indurre sensibilizzazione cutanea (con comparsa di dermatiti allergiche da contatto) o, più raramente, respiratoria (con comparsa di asma professionale). Si tratta di eventi scarsamente prevedibili e fortemente condizionati dallo stato di suscettibilità individuale dei soggetti esposti.
(vi) Cancerogenesi e mutagenesi
Nei laboratori biomedici sono frequentemente presenti sostanze con attività mutagena e/o cancerogena accertata (ad esempio benzene, bisclorometiletere, cromo e composti) o sospetta (cloroformio, formaldeide, tetracloruro di carbonio). La loro manipolazione rappresenta un nodo cruciale della problematica tossicologica in ambito laboratoristico. Il problema è stato affrontato, a partire dagli anni settanta, mediante indagini epidemiologiche e studi su mappe cromosomiche, che tuttavia non hanno fornito dati univoci circa l'esistenza di un significativo maggior rischio oncogeno o mutageno nei laboratoristi. In questi studi i dati di mortalità generale per neoplasie sono discordanti (le evidenze maggiori riguardano le emopatie maligne e i tumori del sistema nervoso) con stime di rischio contenute e l'esposizione è stata presunta in base alla qualifica dei soggetti e alla sede occupazionale. Ciò comporta una notevole difficoltà nell’individuare i composti o gruppi di composti responsabili delle patologie neoplastiche segnalate.

Alcoli, eteri, esteri, idrocarburi alogenati

Alcoli, eteri, esteri, idrocarburi alogenati e altri composti organici trovano specifico utilizzo nelle fasi estrattive delle analisi chimico-cliniche e nella migrazione cromatografica; posseggono inoltre proprietà solventi, decoloranti e sgrassanti. È da segnalare l'alto consumo di metanolo, toluene, cloroformio. In microscopia ottica lo xilene viene impiegata come diafanizzante, la paraffina per includere i tessuti. Numerose sostanze sono utilizzate come coloranti; alcune sono di uso quotidiano come l'ematossilina, l'eosina e il blu di metilene per le colorazioni panottiche, la fluorescina per l'immunofluorescenza, i derivati della xilidina per i dosaggi chimici colorimetrici.

La presenza e l'impiego delle suddette sostanze espone il personale ai seguenti rischi professionali:
(i) Incendi, scoppi ed esplosioni
Molti composti (ad esempio solventi organici) sono infatti volatili e facilmente infiammabili; da segnalare in merito anche i rischi derivanti dall'eventuale impiego di gas compressi o liquefatti (ossigeno, azoto, anidride carbonica, elio ed altri);
(ii) Irritazioni e causticazioni (ustioni chimiche)
Acidi e basi, ma anche alcuni sali, posseggono un potere lesivo più o meno marcato sui tessuti con cui vengono a contatto.
Alcuni composti (es. acido fluoridrico, idrossido di sodio) possono indurre lesioni gravissime a carico della cute, degli occhi e, in caso di ingestione accidentale, del primo tratto dell'apparato digerente.
Gas e vapori irritanti (es. cloro gassoso) possono inoltre liberarsi da diverse reazioni;
(iii) Intossicazioni acute
Nei laboratori si possono trovare veleni assai potenti, quali cianuri, arsenico, mercuriali, tossine animali e vegetali. L'avvelenamento può avvenire per inalazione o ingestione accidentale e, più raramente, per contatto cutaneo o per inoculazione (ad esempio tramite aghi o frammenti di vetreria);
(iv) Intossicazioni croniche
Queste possono insorgere in conseguenza di esposizioni prolungate a dosi relativamente basse, non in grado di produrre effetti acuti. È stato per esempio ampiamente documentato che l'esposizione cronica a solventi organici, quale quella che si può realizzare nei lavoratori dell'industria, può indurre alterazioni patologiche a carico di vari organi e apparati. Gli effetti tossici più frequentemente segnalati comprendono epatopatie, nefropatie, alterazioni della crasi ematica e danni al sistema nervoso; tuttavia, i quantitativi di sostanze usate in laboratorio sono in genere modesti se paragonati a quelli impiegati in ambiente industriale, così come minori risultano i tempi di esposizione. D'altro canto, in ambito laboratoristico si realizza spesso una esposizione irregolare, spesso contemporanea, ad una grande varietà di composti. Il progressivo potenziamento dell'attività analitica comporta inoltre l'introduzione di nuove metodiche e strumentazioni che rendono mutevoli le condizioni di manipolazione e di rischio. Non stupisce pertanto che i tentativi di inquadramento del rischio tossico cronico in laboratorio siano poco numerosi e non permettano allo stato attuale di trarre considerazioni conclusive, mancando infatti studi epidemiologici significativi sui quadri morbosi prevalenti nel settore ed essendo le uniche segnalazioni in letteratura riferite a casi clinici sporadici;
(v) Allergie
Diverse sostanze presenti in laboratorio (quali ad esempio acido citrico, acido picrico, acido solfanilico, cromo e composti, formaldeide, idrazina, idrochinone, nitroanilina, paraffina, piridina, o-toluidina, trietanolammina) possono indurre sensibilizzazione cutanea (con comparsa di dermatiti allergiche da contatto) o, più raramente, respiratoria (con comparsa di asma professionale). Si tratta di eventi scarsamente prevedibili e fortemente condizionati dallo stato di suscettibilità individuale dei soggetti esposti;
(vi) Cancerogenesi e mutagenesi
Nei laboratori biomedici sono frequentemente presenti sostanze con attività mutagena e/o cancerogena accertata (ad esempio benzene, bisclorometiletere, cromo e composti) o sospetta (cloroformio, formaldeide, tetracloruro di carbonio). La loro manipolazione rappresenta un nodo cruciale della problematica tossicologica in ambito laboratoristico. Il problema è stato affrontato, a partire dagli anni settanta, mediante indagini epidemiologiche e studi su mappe cromosomiche, che tuttavia non hanno fornito dati univoci circa l'esistenza di un significativo maggior rischio oncogeno o mutageno nei laboratoristi. In questi studi i dati di mortalità generale per neoplasie sono discordanti (le evidenze maggiori riguardano le emopatie maligne e i tumori del sistema nervoso) con stime di rischio contenute e l'esposizione è stata presunta in base alla qualifica dei soggetti e alla sede occupazionale. Ciò comporta una notevole difficoltà nell’individuare i composti o gruppi di composti responsabili delle patologie neoplastiche segnalate.

Aldeidi e chetoni

La formalina (soluzione di formaldeide al 40%) è tuttora il fissativo maggiormente utilizzato; l'acetone trova ampio impiego come solvente.

La presenza e l'impiego delle suddette sostanze espone il personale ai seguenti rischi professionali:
(i) Incendi, scoppi ed esplosioni
Molti composti (ad esempio solventi organici) sono infatti volatili e facilmente infiammabili; da segnalare in merito anche i rischi derivanti dall'eventuale impiego di gas compressi o liquefatti (ossigeno, azoto, anidride carbonica, elio ed altri);
(ii) Irritazioni e causticazioni (ustioni chimiche)
Acidi e basi, ma anche alcuni sali, posseggono un potere lesivo più o meno marcato sui tessuti con cui vengono a contatto.
Alcuni composti (es. acido fluoridrico, idrossido di sodio) possono indurre lesioni gravissime a carico della cute, degli occhi e, in caso di ingestione accidentale, del primo tratto dell'apparato digerente.
Gas e vapori irritanti (es. cloro gassoso) possono inoltre liberarsi da diverse reazioni;
(iii) Intossicazioni acute
Nei laboratori si possono trovare veleni assai potenti, quali cianuri, arsenico, mercuriali, tossine animali e vegetali. L'avvelenamento può avvenire per inalazione o ingestione accidentale e, più raramente, per contatto cutaneo o per inoculazione (ad esempio tramite aghi o frammenti di vetreria);
(iv) Intossicazioni croniche
Queste possono insorgere in conseguenza di esposizioni prolungate a dosi relativamente basse, non in grado di produrre effetti acuti. È stato per esempio ampiamente documentato che l'esposizione cronica a solventi organici, quale quella che si può realizzare nei lavoratori dell'industria, può indurre alterazioni patologiche a carico di vari organi e apparati. Gli effetti tossici più frequentemente segnalati comprendono epatopatie, nefropatie, alterazioni della crasi ematica e danni al sistema nervoso; tuttavia, i quantitativi di sostanze usate in laboratorio sono in genere modesti se paragonati a quelli impiegati in ambiente industriale, così come minori risultano i tempi di esposizione. D'altro canto, in ambito laboratoristico si realizza spesso una esposizione irregolare, spesso contemporanea, ad una grande varietà di composti. Il progressivo potenziamento dell'attività analitica comporta inoltre l'introduzione di nuove metodiche e strumentazioni che rendono mutevoli le condizioni di manipolazione e di rischio. Non stupisce pertanto che i tentativi di inquadramento del rischio tossico cronico in laboratorio siano poco numerosi e non permettano allo stato attuale di trarre considerazioni conclusive, mancando infatti studi epidemiologici significativi sui quadri morbosi prevalenti nel settore ed essendo le uniche segnalazioni in letteratura riferite a casi clinici sporadici;
(v) Allergie
Diverse sostanze presenti in laboratorio (quali ad esempio acido citrico, acido picrico, acido solfanilico, cromo e composti, formaldeide, idrazina, idrochinone, nitroanilina, paraffina, piridina, o-toluidina, trietanolammina) possono indurre sensibilizzazione cutanea (con comparsa di dermatiti allergiche da contatto) o, più raramente, respiratoria (con comparsa di asma professionale). Si tratta di eventi scarsamente prevedibili e fortemente condizionati dallo stato di suscettibilità individuale dei soggetti esposti;
(vi) Cancerogenesi e mutagenesi
Nei laboratori biomedici sono frequentemente presenti sostanze con attività mutagena e/o cancerogena accertata (ad esempio benzene, bisclorometiletere, cromo e composti) o sospetta (cloroformio, formaldeide, tetracloruro di carbonio). La loro manipolazione rappresenta un nodo cruciale della problematica tossicologica in ambito laboratoristico. Il problema è stato affrontato, a partire dagli anni settanta, mediante indagini epidemiologiche e studi su mappe cromosomiche, che tuttavia non hanno fornito dati univoci circa l'esistenza di un significativo maggior rischio oncogeno o mutageno nei laboratoristi. In questi studi i dati di mortalità generale per neoplasie sono discordanti (le evidenze maggiori riguardano le emopatie maligne e i tumori del sistema nervoso) con stime di rischio contenute e l'esposizione è stata presunta in base alla qualifica dei soggetti e alla sede occupazionale. Ciò comporta una notevole difficoltà nell’individuare i composti o gruppi di composti responsabili delle patologie neoplastiche segnalate.






Anestetici

Da molti anni sono noti i rischi per il paziente che deve essere sottoposto ad anestesia. Questo fatto ha stimolato la ricerca di composti ad azione anestetizzante sempre più maneggevoli e meno tossici per il paziente e l'adozione di tecniche anestesiologiche più efficaci. Un'attenzione relativamente scarsa è stata invece dedicata al problema dei possibili effetti per la salute derivanti dall'esposizione professionale ad anestetici del personale di sale operatorie.
Gli anestetici volatili più comunemente somministrati sono attualmente i seguenti:
Protossido d'azoto (N2O)
Alotano (fluotano)
Enfluorano (etrano)
Isofluorano (forano)
Tutte queste sostanze appartengono al gruppo dei composti inerti assorbiti a livello alveolo-capillare e distribuiti ai diversi tessuti biologici in funzione della loro liposolubilità.
In mancanza di un anestetico ideale, attualmente l'anestesia viene praticata utilizzando protossido d'azoto associato a un anestetico alogenato.
L'anestetico alogenato, inizialmente allo stato liquido, viene vaporizzato in un apparecchio termocompensato, dove si mescola con una corrente gassosa, in genere proveniente da un impianto centralizzato, costituita da ossigeno per circa il 40% e da protossido d'azoto per circa il 60%. Le concentrazioni di alogenato nella miscela possono raggiungere il 4-5% in funzione della sostanza utilizzata e del tipo di intervento chirurgico da eseguire e variano nelle diverse fasi dell'intervento chirurgico, con quantità elevate nella fase dell'induzione, della durata di pochi minuti, rispetto alla fase di mantenimento dell'anestesia.

Si può stimare che circa il 10% degli addetti alla sanità risulta esposto a gas anestetici utilizzati in sala operatoria. Si tratta di un numero variabile da 50.000 a 60.000 operatori, comprendenti anestesisti, chirurghi, ferristi, strumentisti, infermieri di sala operatoria, che fino agli anni '80 potrebbero essere stati esposti a elevate concentrazioni (anche 7-8 volte superiori ai limiti attuali di accettabilità ambientale). Per quanto riguarda il destino metabolico si ricorda che per tutti gli anestetici volatili è stata dimostrata sperimentalmente una biotrasformazione, importante non solo perchè mette fine alla loro azione, ma anche, per il fatto che i metaboliti degli anestetici possono essere responsabili di alcuni dei loro effetti tossici. Della quota di alotano assorbita e metabolizzata a livello epatico si ritrova nelle urine il 18-20% come bromuri e il 12% come acido trifluoroacetico; l'enfluorano subisce una biotrasformazione più limitata, viene eliminato come tale per l'83% per via respiratoria, la quota restante viene escreta con le urine (solo il 2,4% della quota assorbita sotto forma di metaboliti non volatili: acido metossidifluoro acetico, acido ossalico, fluoruri e cloruri); l'isofluorano risulta il meno tossico tra gli anestetici alogenati: viene eliminato quasi in toto per via respiratoria, solo lo 0,2% si ritrova come metaboliti nelle urine.
L'N2O è una sostanza poco solubile nel sangue e nei tessuti, solo parzialmente metabolizzata dall'organismo; viene rapidamente eliminato per via polmonare al cessare dell'esposizione e piccole quantità sono escrete immodificate nelle urine.


Per quanto riguarda gli effetti sulla salute di tali sostanze, il Gruppo di Studio sull'Esposizione Professionale ad Anestetici per Inalazione della Associazione Lombarda di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale nel 1992 ha redatto un documento nel quale si afferma: "L'analisi della letteratura ha evidenziato che numerose sono le incertezze circa l'esistenza nelle attuali situazioni di esposizione di effetti a carico di organi e apparati ritenuti in passato organi bersaglio". La maggior parte degli studi documentano tuttavia l'esistenza di alcuni effetti sul fegato e in modo particolare sull'attività degli enzimi epatici microsomiali. Indagini neuro-comportamentali svolte da diversi gruppi di lavoro sembrano indicare che modeste e transitorie riduzioni dell'efficienza psicomotoria si verificano per esposizioni moderate. Non è ancora stato definito se le alterazioni riscontrate incidono sui livelli di benessere e sulla performance lavorativa dei soggetti esposti e quale sia il ruolo svolto nel loro determinismo da fattori estranei ai gas anestetici.
Le alterazioni della funzione riproduttiva, dimostrate con una certa sicurezza da studi epidemiologici antecedenti gli anni '80, sono state successivamente messe in discussione da alcuni studi epidemiologici negativi eseguiti nei Paesi scandinavi e in Gran Bretagna. Per quanto concerne gli effetti su rene, cuore, apparato emopoietico, sistema immunitario ed effetti citogenetici esistono oggi solo dati scarsi e contraddittori.
In numerosi Paesi la legislazione stabilisce limiti di esposizione relativamente al protossido d'azoto e agli anestetici alogenati. Pur non esistendo in Italia alcun limite fissato per legge, il Ministero della Sanità ha emanato una circolare (n. 5 del 14 marzo 1989) relativa all'esposizione professionale ad anestetici in sala operatoria.
Nella circolare è previsto come limite tecnico nelle sale operatorie esistenti una concentrazione in aria di N2O (preso come inquinante guida) pari a 100 ppm, prevedendo un abbassamento a 50 ppm in caso di ristrutturazione. Non vengono indicati limiti per gli anestetici alogenati.
Viene inoltre stabilito che nelle nuove sale operatorie devono essere previsti impianti di ventilazione che garantiscano il non superamento del limite di 50 ppm per il N2O e comunque il rispetto dei parametri microclimatici e di purezza dell'aria.

Il monitoraggio ambientale degli anestetici per inalazione generalmente si effettua attraverso due fasi distinte: il campionamento e l'analisi.
Le misurazioni possono essere realizzate sia in posizione fissa allo scopo di individuare le condizioni di inquinamento degli ambienti esaminati, sia con campionamento personale per poter valutare i livelli di esposizione delle singole figure professionali (anestesisti, chirurghi, personale infermieristico).
Nel primo caso (posizione fissa) i prelievi possono essere effettuati ponendo i sistemi di rilevamento all'altezza di 160 cm circa dal pavimento; per i campionamenti personali i mezzi di prelievo possono essere posizionati alla cintola degli operatori esposti e sono muniti di raccordi e tubi che consentono di captare gli inquinanti a livello delle vie respiratorie. Il flusso di prelievo viene predeterminato e controllato con flussimetri di precisione.

I compartimenti biologici classicamente scelti o proposti per il monitoraggio biologico degli anestetici assorbiti per via respiratoria sono:
· il compartimento alveolare (o espiratorio medio);
· il compartimento ematico (venoso);
· il compartimento urinario.
Le sostanze ricercate sono i composti tal quali (non metabolizzati) e alcuni prodotti di biotrasformazione noti e analizzabili.
Il monitoraggio biologico, eseguito su campioni di aria alveolare (o espirata media) o di sangue venoso, può essere eseguito in momenti diversi, ed in generale:
· durante l'esposizione;
· subito dopo la fine dell'esposizione;
· alla fine della settimana lavorativa.
I valori così determinati sono valori istantanei di concentrazione, da riferire a valori di concentrazione istantanea ambientale (se i prelievi sono durante l'esposizione) o a valori di concentrazione ambientale media presente nell'ultimo periodo di esposizione, o nel corso della giornata o delle giornate precedenti (nel caso di prelievi eseguiti dopo l'esposizione). I valori di concentrazione urinaria, al contrario dei precedenti (aria alveolare), non sono istantanei, ma ponderati.
Il monitoraggio biologico viene quindi eseguito utilizzando dei valori biologici di riferimento; nella circolare n. 5 del Ministero della Sanità del 1989 sono riportati i parametri biologici che, concordemente da diversi autori, sono considerati indicativi di esposizione ad anestetici per inalazione.


Valori biologici di riferimento indicativi di esposizione ad anestetici per inalazione

Anestetico Indicatore biologico
Alotano Acido trifluoro acetico ematico: 2,5 mg/l sangue (prelevato alla fine della settimana lavorativa ed alla fine dell'esposizione)
Alotano Alotano alveolare: 0,5 ppm (misurato in sala operatoria alla fine dell'esposizione)
Isofluorano Isofluorano urinario: 18 nM/l urina (dosato nelle urine prodotte in 4 h di esposizione e prelevate alla fine dell'esposizione)
Protossido di azoto N2O urinario: 27 mcg/l (dosato nelle urine prodotte in 4 h di esposizione e prelevate alla fine dell'esposizione; valore biologico equivalente a 50 ppm di concentrazione ambientale media)
Protossido di azoto N2O urinario: 55 mcg/l (dosato nelle urine prodotte in 4 h di esposizione e prelevate alla fine dell'esposizione; valore biologico equivalente a 100 ppm di concentrazione ambientale media)
Antiblastici

I farmaci utilizzati in chemioterapia antitumorale costituiscono un gruppo eterogeneo di sostanze che inibiscono la proliferazione delle cellule dei tumori con meccanismi diversi, prevalentemente genotossici non risparmiando i normali tessuti ad elevata capacità proliferativa (bulbo pilifero, epitelio intestinale, midollo osseo).
I principali gruppi di chemioterapici antitumorali sono rappresentati da:
- agenti alchilanti (ciclofosfamide, cisplatino, carboplatino, ecc.);
- antimetaboliti (azatiopirina, fluorouracile, methotrexate, ecc.);
- antimitotici (vincristina, vinblastina);
- antibiotici (actinomicina, adriamicina, bleomicina, daunomicina);
- enzimi (L-asparaginasi).
La maggior parte di queste sostanze è risultata mutagena, cancerogena e teratogena in sistemi sperimentali.


I farmaci antineoplastici sono dotati in generale di potere irritante a carico della cute e delle mucose. Inoltre possono provocare effetti tossici locali (flebiti, allergie, necrosi dei tessuti) e sistemici (allergie, tossicità su organi).

Nella tabella seguente è indicato, in caso di stravaso, l'effetto locale dei principali farmaci antineoplastici.
- Non vescicanti
- Non irritanti Irritanti Vescicanti
L-Asparaginasi
Bleomicina
Ciclofosfamide
Citarabina
Methotrexate
Tiothepa
Carmustina
Dacarbazina
5-Fluorouracile
Cisplatino
Daunorobicina
Doxorubicina
Epidoxorubicina
Etoposide
Mitomicina C
Mitoxantrone
Vinblastina
Vincristina
Vindesina


Tra gli effetti sistemici va ricordata la tossicità sui vari organi ed apparati nei pazienti trattati.
Tra gli effetti a breve termine si possono ricordare l'alopecia, le stomatiti, le leucopenie e le anemie;
a medio termine, le epatopatie, le nefrosi e le aplasie midollari;
a lungo termine l'insorgenza di un secondo tumore e le miocardiosclerosi.
Sempre in campo terapeutico tra gli effetti collaterali più gravi vi è l'induzione di mutazioni e l'azione cancerogena. Secondo la IARC (International Agency for Research on Cancer) vi è la possibilità da parte di diversi farmaci antitumorali di provocare l'insorgenza di tumori nell'organismo umano. Sono stati infatti segnalati, in pazienti trattati con antiblastici, casi di insorgenza di un secondo tumore, in particolare leucemie acute non linfoblastiche.

Nella tabella seguente sono indicati i farmaci tumorali valutati dalla IARC:
Gruppo 1: cancerogeni per l'uomo

1,4-Butanediolo dimetansulfonato (Myleran)
Ciclofosfamide
Clorambucil
1(2-Cloroetil)-3(4-Metilcicloesil)-1-Nitrosourea
Estrogeni
Melphalan
MOPP
Treosulfan

Gruppo 2: probabilmente cancerogeni per l'uomo

· con maggior evidenza
Adriamicina
Bis (Cloroetil) Nitrosourea (BCNU)
Cisplatino
1-(2-Cloroetil)-3-Cicloesil-1-Nitrosourea (CCNU)
Procarbazina
Tris (1-Aziridinil) Fosfinsolfuro (Tiotepa)

· con minore evidenza
Bleomicina
Dacarbazina
Daunomicina

Per quanto riguarda la potenziale esposizione degli operatori sanitari va sottolineata l'enorme differenza esistente tra le dosi terapeutiche e quelle conseguenti all'esposizione professionale; inoltre fino ad oggi non sono mai stati rilevati sicuri effetti cancerogeni sugli operatori sanitari ma solo sui pazienti trattati.
Effetti citogenetici, quali aumento di aberrazioni cromosomiche e di scambi tra cromatidi fratelli, sono stati dimostrati in alcuni gruppi di infermieri e di personale di farmacia che avevano manipolato farmaci antineoplastici senza precauzioni, mentre non si sono osservate in gruppi che avevano lavorato in condizioni igieniche appropriate.
Per quanto riguarda i possibili effetti riproduttivi della esposizione professionale a farmaci antineoplastici nel primo trimestre di gravidanza, alcuni studi epidemiologici caso-controllo hanno dimostrato un rischio circa doppio di aborti e malformazioni nella prole, mentre altri, in particolare i più recenti, sono risultati negativi.



Composti marcati

Gli elementi radioattivi sono utilizzati a scopo diagnostico come traccianti e a scopo terapeutico come veicolo mirato di energia da inviare verso un determinato obiettivo.
Diagnostica in vitro
Costituisce l'applicazione di laboratorio delle tecniche che utilizzano radionuclidi; l'applicazione più comune è quella in campo immunologico indicata con il termine di radioimmunologia (RIA).
Diagnostica in vivo
Costituisce l'applicazione più nota delle tecniche con radionuclidi e a queste ci si riferisce, in genere, quando si parla di medicina nucleare.

Il personale operante nei laboratori di analisi radioimmunologiche è esposto a un rischio molto modesto di irradiazione esterna alle mani (operazione di manipolazione) e di contaminazione.
La contaminazione interna è sicuramente trascurabile per la non volatilità dei materiali utilizzati.
Al contrario il personale operante nei reparti di medicina nucleare è esposto a un rischio abbastanza elevato di radiazione esterna al corpo intero e alle mani (operazione di preparazione e somministrazione della dose, marcature, ecc.). La contaminazione interna è quasi sempre trascurabile per la scarsa volatilità dei materiali utilizzati, ma può costituire un problema se le operazioni di manipolazione non vengono eseguite con cure e perizia.
Detergenti

I detergenti sono sostanze chimiche che, a determinate concentrazioni, rimuovono lo sporco (materiale estraneo indesiderato) dalle superfici.
In ambiente ospedaliero i detergenti sono usati per l’igiene personale, per la pulizia dei reparti, per la lavanderia; sono spesso miscelati con i disinfettanti per cui gli effetti spesso si sovrappongono o si confondono.
Si distinguono detergenti alcalini inorganici propriamente detti (soda e potassa caustica) e detergenti tensioattivi organici a loro volta distinti in:
non ionici (esteri poliglicolici, eteri poliglicolici, ammine e ammidi poliglicoliche);
anionici (esteri solfonici, derivati alchilsolfonici, ecc.);
cationici, aventi anche spiccata azione disinfettante (ammine e ammidi, sali di ammonio quaternario, sali di basi eterocicliche azotate, sali di basi non azotate, ecc.);
anfoliti.
I tensioattivi organici agiscono abbassando la tensione superficiale dei liquidi permettendo in questo modo un elevato effetto bagnante e penetrante nel substrato da lavare, l’emulsionamento dei grassi con l’acqua e quindi la detergenza. Ad essi vengono aggiunte molte altre sostanze complementari (solventi, silicati, fosfati, metasilicati, enzimi, solfonati, ecc.) che conferiscono caratteristiche particolari, soprattutto per favorire il distacco e l’emulsionamento dello sporco sia grasso che proteico.

In generale l’uso di queste sostanze pur rappresentando un rischio per tutti gli operatori sanitari, è maggiore soprattutto per il personale ausiliario e per il personale delle sale operatorie.
La patologia da detergenti riguarda soprattutto la cute e consiste in dermatiti irritative e allergiche localizzate soprattutto alle mani, ai polsi, agli avambracci; molti detergenti infatti contengono sali di cromo e/o nichel provenienti dal ciclo produttivo.







Mezzi di contrasto

Si definiscono mezzi di contrasto radiologici quelle sostanze che, introdotte per vie e con modalità opportune nell'organismo, modificano il numero atomico medio o la densità elettronica di determinate strutture corporee e quindi la loro capacità di assorbimento di fotoni X.
L'introduzione nella clinica di mezzi di contrasto ha consentito di estendere le possibilità di studio radiologico praticamente a tutti gli organi e apparati, ben al di là delle limitate situazioni di sufficiente contrasto naturale. Fondamentalmente i mezzi di contrasto possono suddividersi in:
opachi (i quali aumentano il numero atomico e di conseguenza inducono un maggior assorbimento fotonico);
trasparenti (i quali diminuiscono la densità elettronica e di conseguenza inducono un minor assorbimento fotonico).
In talune metodiche radiologiche cosiddette "a doppio contrasto", la cui importanza è fondamentale nello studio dell'apparato digerente, vengono utilizzati simultaneamente i due tipi di mezzi di contrasto.
I mezzi di contrasto trasparenti sono per lo più gassosi (CO2, N2O, O2); nello studio dell'intestino tenue viene utilizzata la metilcellulosa in soluzione acquosa.
Il mezzo di contrasto opaco più utilizzato per lo studio dell'apparato digerente è il solfato di bario (BaSO4) che non viene assorbito dalle mucose digestive e pertanto, in condizioni normali, transita liberamente fino alla totale espulsione con le feci quando somministrato per os; viene evacuato con facilità quando introdotto per clisma.
I mezzi di contrasto iodati uroangiografici sono costituiti da un anello benzenico cui sono legati 3 atomi di iodio (mezzi di contrasto triiodati). Lo iodio infatti è un atomo ad elevata capacità di assorbimento di fotoni X ed è inoltre in grado di formare legami particolarmente stabili con opportune molecole organiche. Questi composti triiodati introdotti nel compartimento ematico, diffondono in maniera reversibile negli spazi interstiziali e vengono poi escreti per ultrafiltrazione glomerulare; sono praticamente privi di tossicità in senso farmacologico.
I mezzi di contrasto iodati per uso colangiografico sono invece costituiti da due anelli benzenici triiodati uniti da un ponte alifatico, sono pertanto esaiodati.
Alcuni oli iodati sono impiegati infine come mezzi di contrasto per l'opacizzazione degli spazi subaracnoidali distali (saccoradicolografia), dell'albero bronchiale (broncografia), della linfa (linfografia). Si tratta di esteri mono o biiodati di acidi grassi di origine vegetale in sospensione con concentrazione di iodio variabile dal 10 al 40% in olio di papavero, oliva, sesamo e arachidi.
Per quanto riguarda i mezzi di contrasto non iodati esistono controindicazioni al loro impiego diagnostico nei pazienti (paraproteinemia di Waldenstrom, mieloma multiplo, gravi stati di insufficienza epatica e renale, pregresse manifestazioni di ipersensibilità al mezzo di contrasto); al contrario non vi sono controindicazioni precise ed assolute alla loro manipolazione e preparazione da parte degli operatori sanitari.
Per quanto riguarda invece quelli iodati va ricordato che questi possono interagire con superfici metalliche contenenti rame e pertanto è da evitare l’uso di accessori in cui il prodotto venga a contatto diretto con tali superfici.

Ossido di etilene

L’ ossido di etilene (EtO) è un gas ampiamente utilizzato in ambiente ospedaliero per la sterilizzazione di presidi medici e chirurgici quali cateteri, tubi e in genere quel materiale che non può essere sterilizzato in autoclave. Dopo la sterilizzazione è necessario, prima di riutilizzare il materiale, che esso sia sottoposto ad un opportuno periodo di degasificazione, che varia da poche ore a qualche giorno a seconda del materiale e del metodo usato (aerazione naturale, aerazione forzata, aerazione a caldo).

L’EtO è in grado di provocare manifestazioni irritative e allergiche, effetti neurotossici ed emolitici. È classificata come sostanza con "sufficiente evidenza" di cancerogenicità per l’animale e "limitata" per l’uomo dall' International Agency for Research on Cancer.

Sali organici e inorganici

Acidi e basi forti (quali acido cloridrico, acido nitrico, idrossido di sodio, idrossido di potassio) trovano impiego sia nelle tappe analitiche, sia come idrolizzanti, come conservanti, come diluenti e per stabilizzare il pH delle soluzioni.

La presenza e l'impiego delle suddette sostanze espone il personale ai seguenti rischi professionali:
(i) Incendi, scoppi ed esplosioni
Molti composti (ad esempio solventi organici) sono infatti volatili e facilmente infiammabili; da segnalare in merito anche i rischi derivanti dall'eventuale impiego di gas compressi o liquefatti (ossigeno, azoto, anidride carbonica, elio ed altri);
(ii) Irritazioni e causticazioni (ustioni chimiche)
Acidi e basi, ma anche alcuni sali, posseggono un potere lesivo più o meno marcato sui tessuti con cui vengono a contatto. Alcuni composti (es. acido fluoridrico, idrossido di sodio) possono indurre lesioni gravissime a carico della cute, degli occhi e, in caso di ingestione accidentale, del primo tratto dell'apparato digerente. Gas e vapori irritanti (es. cloro gassoso) possono inoltre liberarsi da diverse reazioni;
(iii) Intossicazioni acute
Nei laboratori si possono trovare veleni assai potenti, quali cianuri, arsenico, mercuriali, tossine animali e vegetali. L'avvelenamento può avvenire per inalazione o ingestione accidentale e, più raramente, per contatto cutaneo o per inoculazione (ad esempio tramite aghi o frammenti di vetreria);
(iv) Intossicazioni croniche
Queste possono insorgere in conseguenza di esposizioni prolungate a dosi relativamente basse, non in grado di produrre effetti acuti. È stato per esempio ampiamente documentato che l'esposizione cronica a solventi organici, quale quella che si può realizzare nei lavoratori dell'industria, può indurre alterazioni patologiche a carico di vari organi e apparati. Gli effetti tossici più frequentemente segnalati comprendono epatopatie, nefropatie, alterazioni della crasi ematica e danni al sistema nervoso; tuttavia, i quantitativi di sostanze usate in laboratorio sono in genere modesti se paragonati a quelli impiegati in ambiente industriale, così come minori risultano i tempi di esposizione. D'altro canto, in ambito laboratoristico si realizza spesso una esposizione irregolare, spesso contemporanea, ad una grande varietà di composti. Il progressivo potenziamento dell'attività analitica comporta inoltre l'introduzione di nuove metodiche e strumentazioni che rendono mutevoli le condizioni di manipolazione e di rischio. Non stupisce pertanto che i tentativi di inquadramento del rischio tossico cronico in laboratorio siano poco numerosi e non permettano allo stato attuale di trarre considerazioni conclusive, mancando infatti studi epidemiologici significativi sui quadri morbosi prevalenti nel settore ed essendo le uniche segnalazioni in letteratura riferite a casi clinici sporadici.
(v) Allergie
Diverse sostanze presenti in laboratorio (quali ad esempio acido citrico, acido picrico, acido solfanilico, cromo e composti, formaldeide, idrazina, idrochinone, nitroanilina, paraffina, piridina, o-toluidina, trietanolammina) possono indurre sensibilizzazione cutanea (con comparsa di dermatiti allergiche da contatto) o, più raramente, respiratoria (con comparsa di asma professionale). Si tratta di eventi scarsamente prevedibili e fortemente condizionati dallo stato di suscettibilità individuale dei soggetti esposti.
(vi) Cancerogenesi e mutagenesi
Nei laboratori biomedici sono frequentemente presenti sostanze con attività mutagena e/o cancerogena accertata (ad esempio benzene, bisclorometiletere, cromo e composti) o sospetta (cloroformio, formaldeide, tetracloruro di carbonio). La loro manipolazione rappresenta un nodo cruciale della problematica tossicologica in ambito laboratoristico. Il problema è stato affrontato, a partire dagli anni settanta, mediante indagini epidemiologiche e studi su mappe cromosomiche, che tuttavia non hanno fornito dati univoci circa l'esistenza di un significativo maggior rischio oncogeno o mutageno nei laboratoristi. In questi studi i dati di mortalità generale per neoplasie sono discordanti (le evidenze maggiori riguardano le emopatie maligne e i tumori del sistema nervoso) con stime di rischio contenute e l'esposizione è stata presunta in base alla qualifica dei soggetti e alla sede occupazionale. Ciò comporta una notevole difficoltà nell’individuare i composti o gruppi di composti responsabili delle patologie neoplastiche segnalate.

Mycobacterium tuberculosis

Il Mycobacterium tuberculosis, agente eziologico della tubercolosi (TB), è un microrganismo bastoncellare aerobio obbligato, immobile ed asporigeno. Viene comunemente considerato Gram positivo ed è caratterizzato da alcol-acido resistenza evidenziabile mediante la colorazione di Ziehl-Nielsen. Questi microrganismi sono molto resistenti agli agenti chimici e fisici, mostrano una sensibilità media al calore mentre resistono a lungo all'essicamento.
Si distinguono 5 varietà di bacillo tubercolare (umano, bovino, aviario, murino, degli animali a sangue freddo) delle quali solo le prime 2 hanno importanza nella patologia umana.
La trasmissione avviene per via aerea (attraverso l'esposizione al bacillo presente nelle goccioline di secreto bronchiale del soggetto infetto). Un'altra via di introduzione molto rara è rappresentata dalla cutaneo-mucosa (per contatto di lesioni cutanee o di membrane mucose con materiale infetto). Rarissimo è il contagio indiretto (attraverso oggetti contaminati). Il contagio è possibile fino a quando i bacilli continuano ad essere presenti nelle secrezioni del paziente infetto. Talvolta nei pazienti non trattati, o trattati in modo inadeguato, il periodo di contagiosità può durare anche anni. Il grado di contagiosità dipende essenzialmente dal numero di bacilli tubercolari emessi (carica infettante) e dalla loro virulenza.

Il Mycobacterium tuberculosis penetra nell'organismo prevalentemente attraverso la via respiratoria per cui la localizzazione più frequente è quella polmonare. Inizialmente si forma un focolaio a carattere essudativo che quasi sempre evolve verso la guarigione con conseguente caseificazione residua (complessi primario); nel soggetto colpito si instaura così uno stato immunoallergico che lo rende più resistente ad una successiva reinfezione.
In circa il 20% dei casi tuttavia il bacillo tubercolare permane in forma latente a livello dei linfonodi interessati.
Solo raramente una lesione primaria polmonare può evolvere in tubercolosi polmonare e solo in alcuni casi, attraverso vari meccanismi (disseminazione ematica, diffusione intrabronchiale) si può avere una localizzazione diffusa del batterio (tubercolosi miliare).
È possibile anche contrarre un'infezione primaria per via alimentare con conseguente localizzazione a livello intestinale.
La tubercolosi post-primaria insorge a causa di un'infezione che può essere esogena (penetrazione di nuovi bacilli dall'esterno) o endogena (riattivazione in seguito ad un'attenuazione delle difese immunitarie del soggetto dei micobatteri latenti nelle lesioni primarie).
La tubercolosi polmonare post-primaria non opportunamente curata può progredire fino alla formazione di caverne nel tessuto polmonare, dalle quali il germe può diffondere attraverso le secrezioni broncopolmonari anche al tratto gastroenterico. È possibile inoltre una diffusione linfoematogena con localizzazione a carico di vari organi quali reni, meningi, cervello, ecc.

Rischi biologici nei laboratori di analisi

I laboratori di analisi possono essere luoghi ad alto rischio infettivo per gli operatori. Tuttavia, anche se nei laboratori di microbiologia (deputati alla diagnosi batteriologica o virologica di malattie infettive) vengono convogliati materiali patologici frequentemente infetti, i laboratori a rischio più elevato sono (o meglio erano) quelli di ematologia o di analisi chimico-cliniche. Questo apparente paradosso è dovuto al fatto che il microbiologo è conscio che qualunque materiale biologico su cui opera è potenzialmente patogeno. Inoltre il microbiologo lavora in sterilità (il che non si verifica negli altri tipi di laboratori) e le modalità operative comportano un'estrema attenzione anche al fine di non contaminare il materiale in esame per non alterarne il valore diagnostico.
Negli ultimi anni, con le migliorate conoscenze sui processi di diffusione dei virus dell'epatite B e dell'AIDS, le probabilità di contrarre infezioni in laboratorio sono diminuite in quanto l'operatore pone maggiore attenzione alla manipolazione dei campioni rispetto al passato. Tale evenienza è tuttavia sempre possibile, anche se spesso è difficile documentare che tali infezioni siano realmente legate a questa pratica lavorativa. Il rapporto di causalità è documentabile con relativa certezza solo in quei casi in cui l'agente eziologico circola raramente. In Francia, ad esempio, viene considerata malattia professionale una polmonite pneumococcica insorta in un laboratorista che, per ragioni lavorative, nelle due settimane precedenti l'insorgenza della malattia abbia avuto contatti con tale microrganismo.

Nelle infezioni contratte in laboratorio, a volte, le vie di penetrazione dell'agente patogeno sono diverse da quelle naturali. È noto infatti che la popolazione può contrarre la brucellosi per ingestione di alimenti contaminati. Nei laboratoristi (così come nei veterinari), il germe penetra viceversa per via transcutanea, attraverso irrilevanti soluzioni di continuità della cute o addirittura la cute integra. I microrganismi possono penetrare nell'organismo dell'operatore sanitario per via digestiva, come nel caso di ingestione accidentale di batteri. È questo il caso dei microrganismi responsabili dell’ileotifo o delle salmonellosi (anche se le cariche microbiche infettanti, cioè le quantità di batteri indispensabili per superare le barriere difensive dell'organismo, sono relativamente alte, nell'ordine di 105-109 microrganismi). Questa modalità di trasmissione è legata spesso, specialmente nei piccoli laboratori, alla conservazione di bevande o alimenti nei frigoriferi dei laboratori stessi o alla consumazione di cibi e bevande o al fumare nei locali di lavoro. La terza modalità di trasmissione è l'inalazione. In molte pratiche di laboratorio si producono degli aerosol come conseguenza dell'uso improprio dell'ansa. Un'ansa troppo lunga o con un occhiello troppo grande, in certe manovre, tende a disperdere nell'ambiente piccole goccioline contaminate da batteri. Anche un flambaggio non corretto può comportare lo stesso fenomeno. Il germe più frequentemente responsabile di eventi infettivi a seguito delle suddette manovre è sicuramente il Mycobacterium tuberculosis in quanto, come è noto, questo germe dà origine a colonie secche che facilmente si disperdono nell'aria degli ambienti di analisi se non si usano idonei accorgimenti, quali l'utilizzo di apposite camere di sterilizzazione per l'ansa. La quarta e ultima modalità di infezione è l'inoculazione accidentale. Questo evento è la conseguenza di incidenti come la puntura di aghi o altri oggetti taglienti quali bisturi o vetreria rotta ed è responsabile di numerose malattie infettive, sia batteriche (quali ad esempio brucellosi, difterite, sifilide) che virali (epatite B e C, AIDS, mononucleosi infettiva ed altre ancora).

Virus B dell'epatite

L'epatite B è causata da un virus a DNA che è stato identificato come una particella sferica (particella D), del diametro di 42 nm, con un capside isometrico, un genoma formato da DNA bicatenario a struttura circolare ed un involucro pericapsidico di origine cellulare.
Il virus dell'epatite B (HBV) è un patogeno molto resistente a temperatura ambiente (6 mesi), al freddo (sotto i 20°C per diversi anni), al caldo (a 60°C per 4 ore), all'irradiazione con ultravioletti.
Viene inattivato dalle alte temperature (121°C) e con trattamento in stufa e in autoclave.
Tale virus è altamente infettante, si stima che sia 100 volte più infettante del virus HIV. Il virus è presente in tutte le secrezioni e liquidi corporei (sangue, saliva, sperma, secrezioni vaginali, urina).
Le principali vie di trasmissione del virus sono:
via parenterale o percutanea: punture, tagli, trasfusioni, emoderivati;
via sessuale: lesioni mucose genitali, lesioni mucosa orale;
via verticale: materno-fetale;
via perinatale: commistione di sangue al momento del parto.
In ambiente sanitario la trasmissione dell'HBV può avvenire mediante puntura percutanea accidentale con ago o strumento tagliente contaminato, per contatto con sangue infetto attraverso soluzioni di continuità della cute, attraverso la contaminazione di membrane mucose.

Una volta contratta l'infezione, circa il 90% dei soggetti infetti guarisce completamente, il 5-10% diventa portatore cronico del virus e, tra questi, il 20-25% sviluppa un'epatite cronica attiva che può evolvere in cirrosi epatica e carcinoma epatocellulare. Circa lo 0,5-1% dei soggetti sviluppa l'epatite acuta fulminante in genere a decorso fatale.
Il rischio di contrarre l'HBV in seguito a singola esposizione accidentale è stimato tra il 2 e il 40% a seconda dello stato HBeAg positivo o negativo del paziente fonte.

Virus C dell'epatite

Il virus dell'epatite C (HCV) è un virus a RNA a bassa attività di replicazione che comporta nel soggetto infetto bassi livelli sierici ed epatici sia di antigeni virus-correlati, sia di copie genomiche.
La principale via di trasmissione dell'HCV è la via parenterale. Altre vie di trasmissione, anche se particolarmente non efficienti sono la via perinatale e quella sessuale.

Il rischio definito per una singola esposizione è compreso tra il 3 e il 10%.
Il periodo di incubazione della malattia è estremamente variabile, compreso tra 2 e 30 settimane con un quadro per lo più asintomatico, ma di solito con la presenza di un innalzamento dei livelli serici delle ALT fino a 2-3 volte il valore normale.
Una volta contratta l'infezione, il decorso clinico dell'epatite C è molto variabile. Più del 50% dei pazienti con epatite acuta post-trasfusionale svilupperà una forma cronica e tra questi nel 25% dei casi si avrà un'evoluzione in cirrosi epatica.
Alcuni pazienti con l'epatite cronica presenteranno un decorso clinico progressivo con lo sviluppo di cirrosi ed insufficienza epatica, mentre altri soggetti presenteranno un'evoluzione più lenta con minime manifestazioni cliniche.
La cirrosi epatica correlata all'epatite C sembra avere un decorso benigno rispetto a quello della cirrosi alcolica con un lungo intervallo prima della comparsa delle complicanze.
Tuttavia nei soggetti con infezione cronica da HCV e cirrosi si può verificare lo sviluppo di un carcinoma epatocellulare.

Virus dell'immunodeficienza acquisita

La sindrome dell'immunodeficienza acquisita è causata dal virus HIV, un virus a RNA, di forma sferica, con diametro di circa 100 nm.
Il virus viene inattivato da diversi agenti chimici (es. ipoclorito di sodio allo 0,1-0,2%, glutaraldeide allo 0,01% per 60 minuti, alcol etilico al 50-70%), da valori di pH compresi tra 7 e 10, da una temperatura di 60°C applicata per 30 minuti. È resistente ai raggi UV e gamma. Il virus sopravvive in soluzione acquosa a temperatura ambiente per 15 giorni e a 37°C per 11 giorni.
Il virus HIV è presente in tutte le secrezioni o liquidi corporei e le principali vie di trasmissione sono:
parenterale o percutanea,
sessuale,
verticale,
perinatale.
In ambiente sanitario la trasmissione occupazionale del virus HIV è uguale a quella dell'HBV e dell'HCV.

Il rischio occupazionale di infezione da HIV dopo esposizione di tipo percutaneo a sangue infetto viene stimata intorno allo 0,3% ed aumenta significativamente in caso di:
lesione profonda dell'operatore sanitario,
presenza di sangue visibile sullo strumento responsabile della lesione,
strumento responsabile della lesione precedentemente posizionato in una vena o arteria del paziente fonte,
contaminazione congiuntivale massiva,
paziente fonte deceduto per AIDS entro 60 giorni dall'esposizione



Fonte:Università di Modena e Reggio Emilia Cattedra di Medicina del lavoro Dipartimento di Medicina Interna

ACCEDI AI MODELLI DI DVR SPECIFICI