MEDICO COMPETENTE E VISITE PERIODICHE

Il presente contributo è stato redatto con l’intento di voler fare il punto della situazione relativamente ad un tema estremamente delicato quale quello delle visite mediche effettuate dal medico competente dopo l’uscita del D.Lgs. 81/2008 e delle sue successive modifiche ed integrazioni, con particolare riferimento al D.Lgs. 106/2009. 

L’esecuzione delle visite periodiche, nonché di quelle svolte su richiesta dei lavoratori, rimane uno dei compiti più qualificanti dell’attività del medico competente.
Il medico competente di fatto è chiamato ad eseguire questi accertamenti:
- nei casi previsti dalla normativa vigente, a volte con periodicità già prefissate;
- sulla base di un’effettiva esposizione ad un determinato fattore di rischio;
- in rapporto alla mansione e/o attività svolta.
Esaminando le situazioni appena elencate dobbiamo subito riconoscere come il medico competente possa eseguire gli accertamenti sanitari al fine di emettere un giudizio di idoneità alla mansione specifica solo nel caso che gli stessi siano previsti dal D.Lgs. 81/08 e successive modifiche ed integrazioni ove si definisce all’art. 2 la sorveglianza sanitaria: “insieme degli atti medici, finalizzati alla tutela dello stato di salute e sicurezza dei lavoratori, in relazione all’ambiente di lavoro, ai fattori di rischio professionali e alle modalità di svolgimento dell’attività lavorativa”.
Inoltre il medico competente potrà collaborare ai programmi previsti dal sistema di promozione della salute e della sicurezza sempre definito dall’art. 2 del D.Lgs. 81/2008 come: “complesso dei soggetti istituzionali che concorrono, con la partecipazione delle parti sociali, alla realizzazione dei programmi di intervento finalizzati a migliorare le condizioni di salute e sicurezza dei lavoratori”. E’ utile ricordare che gli accertamenti eseguiti sulla base dei sopra citati programmi sono effettuati solo su base volontaria, non rientrano tra gli accertamenti da documentare nella cartella sanitaria e/o di rischio e i cui risultati non possano essere utilizzati al fine del rilascio dell’idoneità alla mansione specifica.

E' prassi comune che  che le visite mediche periodiche possano essere condotte in un lasso di tempo che oscilli di massimo ± 45 giorni dalla data di scadenza del giudizio medesimo.

Prassi comune non vuol dire necessariamente che sia universalmente tollerato questo lasso di tempo e comunque dovrebbe risultare "la prenotazione della visita" da parte del datore del lavoro a dimostrae che lo slittamento temporale è dovuto a organizazione/Tempistiche del proprio medico competente.

In caso di cassa integrazione ovvero di assenza per malattia con rientro dalla stessa a periodicità scaduta, la visita medica periodica va condotta il primo giorno utile possibile successivo al rientro al lavoro. In altre parole la cassa integrazione, la malattia o comunque l’assenza dal lavoro per altro motivo (distacco, comando, lavoro all’estero, …) non vanno venir meno la scadenza dell’idoneità precedentemente rilasciata.

In linea di principio il medico competente esegue la sorveglianza sanitaria sulla base del documento di valutazione del rischio redatto dal datore di lavoro e alla cui stesura è auspicabile che lo stesso sanitario venga chiamato a collaborare per quanto di sua specifica conoscenza e competenza. Ovviamente, per la stesura del protocollo sanitario, al medico competente deve essere fornita dal datore di lavoro una corretta e completa valutazione dei rischi.

Nel caso in cui il sanitario rilevi e documenti la mancanza, ovvero l’incompletezza di tale documentazione, ne informa per iscritto il datore di lavoro e il rappresentante per la sicurezza dei lavoratori, adoperandosi per quanto di specifica conoscenza alla realizzazione di una corretta valutazione del rischio. La segnalazione da parte del medico competente di una sospetta patologia professionale attribuibile alla lavorazione svolta costituisce richiesta di verifica della parte relativa del documento di valutazione dei rischi.
In attesa della redazione del citato documento il medico competente potrà, indicandone chiaramente i motivi, eseguire accertamenti o modificarne la periodicità in senso più restrittivo qualora sulla base dei sopralluoghi effettuati, della disamina del documento di valutazione dei rischi o dell’anamnesi raccolta evidenzi un’esposizione professionale del lavoratore a specifici fattori di rischio.

Abbiamo già ricordato come il medico competente possa collaborare ai programmi previsti dal sistema di promozione della salute e della sicurezza come definiti dall’art. 2 D.Lgs. 81/2008 sopra riportato.

Il medico competente redige annualmente il riepilogo statistico epidemiologico da illustrare nel corso della riunione di cui all’art. 35 del D.Lgs. 81/08, obbligatoriamente prevista nelle sole aziende di oltre 15 dipendenti. Copia del riepilogo è inviata all’organo di vigilanza territorialmente competente entro il mese marzo dell’anno successivo.

In ogni caso il medico competente redige un programma di sorveglianza sanitaria che contenga anche le motivazioni per cui vengono eseguiti gli accertamenti sanitari ritenuti utili dallo stesso sanitario. Copia di questo programma diventa parte del documento di valutazione dei rischi (o dell’autocertificazione) e va presentato alla prima riunione periodica di prevenzione e protezione dai rischi successiva alla sua stesura o successiva modificazione.
Per quanto attiene la periodicità (di norma annuale se non diversamente indicata dalla normativa) si deve ritenere che la stessa si riferisca al lavoratore sano e che il medico possa in motivate situazioni, riportate nella cartella sanitaria e di rischio, eseguire i controlli con periodicità più ravvicinate. A tal fine si ricorda che il gruppo di lavoro ha già predisposto un documento per la stesura del programma di sorveglianza sanitaria.

I lavoratori vanno informati per iscritto sulla possibilità di ricorrere a questa tipologia di controllo sanitario previsto dalla stessa normativa. Il medico competente esegue tali prestazioni quando la richiesta sia pertinente ai rischi presenti nello specifico ambito di lavoro. Questa tipologia di visita va garantita al lavoratore entro 10 giorni lavorativi dal ricevimento da parte del medico competente della stessa richiesta.

Il medico competente informato dal datore di lavoro, esegue una visita medica periodica “in occasione del cambio mansione”, qualora nella nuova mansione siano presenti rischi per i quali il lavoratore non era precedentemente sottoposto a sorveglianza sanitaria. Qualora i rischi si ritengano sovrapponibili si procederà a controllo sanitario a scadenza dell’idoneità in essere.

E’ un caso sovrapponibile alle visite per cambio mansione. Il datore di lavoro deve segnalare al medico competente l’introduzione di un nuovo fattore di rischio. Il medico competente, se necessario, provvederà quindi, nei lavoratori esposti, alla esecuzione degli accertamenti sanitari utili per l’espressione del giudizio di idoneità.

Questa tipologia di visita è stata inserita dal D.Lgs. 106/09. Per la sua esecuzione debbono essere seguiti precisi criteri. Al rientro al lavoro, qualora sia scaduta la periodicità in essere il lavoratore dovrà essere sottoposto alla visita medica periodica. Qualora invece la periodicità espressa nella precedente visita medica periodica sia ancora valida il lavoratore potrà essere sottoposto ad un controllo mirato relativo esclusivamente ai motivi di salute che ne hanno causato l’assenza dal lavoro e che non modificherà la periodicità espressa nell’ultimo giudizio precedente l’assenza dal lavoro. Si deve comunque intendere che questa tipologia di visita sia sempre svolta in relazione ai rischi professionali rimanendo valida negli altri casi la richiesta di visita medica ai sensi dell’art. 5 L. 300/70.
Altro elemento importante che il medico dovrà tener conto è che questa tipologia di visita potrà essere svolta solo dopo che il lavoratore sia rientrato o abbia ricevuto l’assenso per il rientro al lavoro (es. il curante ha già dichiarato al lavoratore il rientro al lavoro o l’INAIL ha chiuso l’evento infortunistico che aveva causato l’assenza).
In caso di rientro da infortunio sul lavoro qualora il medico competente dovesse riaprire lo stesso infortunio darà ampia informativa scritta al lavoratore sul ruolo svolto dai patronati sindacali.
Anche per questa tipologia di visita medica il lavoratore riceverà un giudizio di idoneità.

Sono attualmente previste solo in alcuni casi quali l’esposizione ad agenti chimici (art. 229 D.Lgs. 81/08), all’amianto (art. 259 D.Lgs. 81/08 e s.m.i.), e/o alle radiazioni ionizzanti (D.Lgs. 230/95 e s.m.i.). Ricordiamo che nel caso di esposizione ad agenti chimici, ma anche cancerogeni e/o mutageni dove tale tipologia di visita non è obbligatoria, risulta necessario che il medico competente informi il lavoratore sulla necessità di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche successivamente alla cessazione di rapporto di lavoro. Nel caso specifico non appare obbligatoria l’emissione di un giudizio di idoneità trattandosi di visita effettuata alla cessazione del rapporto di lavoro.

Sono attualmente previste solo nell’esposizione ad agenti chimici (art. 224 c. 7 lettera d) che, nel caso in cui l’esito di un accertamento sanitario svolto in un lavoratore abbia dimostrato l’esistenza di effetti pregiudizievoli, prevede l’estensione del controllo a tutti i lavoratori che risultassero esposti in maniera analoga.

Il giudizio emesso dal medico competente al termine di ogni visita deve far riferimento alla mansione svolta dal lavoratore ed ai rischi a cui lo stesso è esposto in tale attività.
La consegna del giudizio di idoneità al lavoratore ed al datore di lavoro potrà essere:
- individuale per ogni lavoratore ed identica copia al datore di lavoro;
- individuale per ogni lavoratore mentre al datore di lavoro può essere inviata un elenco di più lavoratori indicando anche per singolo gruppo la data prevista per prossima visita (periodicità) ed eventuali accertamenti sanitari che devono essere eseguiti antecedentemente il controllo periodico (es. esami ematochimici)
Il giudizio di idoneità deve sempre riportare l’indicazione formale che avverso lo stesso è ammesso ricorso entro 30 giorni all’organo di vigilanza territorialmente competente come da allegato 3A D.Lgs. 81/08.

La cartella sanitaria da utilizzare deve contenere almeno quanto indicato dall’allegato 3A del D.Lgs. 81/08. Il medico competente potrà, nel riportare i rischi, indicare se questi sono stati indicati nella valutazione dei rischi (ossia comunicati dal datore di lavoro) ovvero da lui valutati in base al sopralluogo. Il giudizio emesso dal medico competente al termine di ogni visita deve far riferimento alla mansione svolta dal lavoratore ed ai rischi a cui lo stesso è esposto in tale attività. Copia del giudizio va data al lavoratore ed al datore di lavoro secondo le modalità previste dall’allegato 3A del D.Lgs. 81/08 con chiaramente indicati i termini del ricorso. Si ricorda che questa prassi è oggetto di sanzione amministrativa.
Nella cartella sanitaria e di rischio del lavoratore il medico competente allegherà gli accertamenti sanitari in ordine numerico progressivo ovvero in ordine progressivo per ciascuna visita annottando in quest’ultimo caso l’ultimo accertamento relativo a ciascuna visita. E’ anche possibile che il medico competente numeri progressivamente la singola tipologia di accertamento sanitario avendo cura in tal caso di riportare sull’accertamento il riferimento alla rispettiva visita medica in cartella il numero e la tipologia di accertamenti svolti per singolo controllo.
Nel compilare gli esiti degli accertamenti da Lui direttamente eseguiti il medico competente riporterà sempre un’indicazione di confronto rispetto al precedente esame (es. invariato, migliorato, lieve aggravamento….).

Le cartelle sanitarie e di rischio vanno sempre conservate sotto la responsabilità del medico competente. Il luogo di custodia va concordato tra il datore di lavoro ed il medico sanitario al momento della nomina dello stesso sanitario. In ogni caso qualora in azienda le cartelle non risultino disponibili deve essere chiaramente noto il luogo di conservazione, specificando l’indirizzo qualora diverso dalla sede della ditta. Deve rimanere a disposizione dell’organo di vigilanza una procedura per l’accesso a tale documentazione in caso di azione di vigilanza.
Qualora le cartelle sanitarie siano custodite presso il luogo di lavoro, con salvaguardia del segreto professionale, il medico competente potrà trattenerle presso la sede delle visite mediche (es. ambulatorio privato) per il tempo necessario alla loro completa e corretta compilazione.
Le cartelle attualmente possono essere compilate secondo il modello e le modalità previste dall’allegato 3A del D.Lgs. 81/08 e qualora compilate su supporto informatizzato vanno stampate per consentire la firma del lavoratore e del datore di lavoro ove previsto.
In caso di cessazione del rapporto di lavoro la consegna della copia al lavoratore, ovvero la trasmissione in copia all’ISPESL e/o all’organo di vigilanza quando previsto non esclude la conservazione del documento presso il datore di lavoro per un tempo pari almeno a dieci anni dalla cessazione della lavorazione ovvero pari al periodo massimo di indennizzabilità di una patologia professionale per cui la sorveglianza sanitaria sia stata effettuata (rif. Decreto Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale 9 aprile 2008). In caso di esposizione a più fattori di rischio si valuti il rischio con periodo di indennizzabilità maggiore.

Sono indicati i principali rischi, con il riferimento legislativo, per cui è prevista una visita medica condotta da parte di un medico competente a lavoratori esposti:
- Agenti fisici -> Art. 185 D.Lgs. 81/08
- Rumore -> Art. 196 D.Lgs. 81/08;
- Vibrazioni -> Art. 204 D.Lgs. 81/08
- Campi elettromagnetici -> Art. 211 D.Lgs. 81/08
- Radiazioni ottiche artificiali -> Art. 218 D.Lgs. 81/08
- Amianto -> Art.259 D.Lgs. 81/08;
- Agenti cancerogeni e mutageni artt. 242-243 D.Lgs. 81/08;
- Agenti chimici -> Art. 229 D.Lgs 81/08;
- Movimentazione manuale dei carichi -> art. 168 c.2 lettera d) D.Lgs. 81/08;
- Movimentazione carichi leggeri ad alta frequenza (Movimenti da sovraccarico biomeccanico degli arti superiori) -> art. 168 c.2 e 3 D.Lgs. 81/08, Allegato XXXIII
- Videoterminali -> art. 176 D.Lgs. 81/08;
- Agenti biologici -> Art. 279-280 D.Lgs. 81/08;
- Lavoro notturno -> D.Lgs. 25/99 (sm);
- Silice -> L. 455/1943 e successive modificazioni ed integrazioni;
- Radiazioni ionizzanti per lavoratori di categoria B -> D.Lgs. 230/95 e sm.;
- L. 125/2001 art. 15 e successivo Provvedimento 16 marzo 2006;
- Provvedimento 30 ottobre 2007 e accordo stato giorni 18 settembre 2008;
- Tutela della donna in gravidanza DLgs 151/01 (relativamente al VIII mese);
Si deve ritenere utile suggerire l’opportunità di instaurare un controllo sanitario anche nei casi in cui, documentata l’esistenza di un rischio, si possano verificare situazioni tali da creare le condizioni di una possibile esposizione del lavoratore che, protratte nel possano da condurre ad una malattia di sospetta origine professionale. L’esempio più noto di queste malattie è sicuramente: “l’elenco delle malattie per le quali e' obbligatoria la denuncia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 139 del D.P.R. 1124/1965 e successive modificazioni e integrazioni”, quali il DM 14/1/2008. Questa interpretazione è suffragata già dalle prime norme sulle visite mediche dei lavoratori, infatti l’art. 34 del DPR 303/56 (abrogato) prevedeva a tal riguardo che: ”... sono altresì obbligatorie per i lavoratori occupati in lavorazioni diverse da quelle previste nella tabella ma che
espongano a rischi delle medesima natura, quando le lavorazioni stesse siano soggette all’assicurazione obbligatoria contro le malattie professionali ..... e per le condizioni in cui si svolgono risultino, a giudizio dell’Ispettorato del Lavoro, particolarmente pregiudizievoli alla salute dei lavoratori che vi sono addetti” e oggi il D.Lgs. 81/08 mette in capo all’organo di vigilanza la possibilità di disporre, con provvedimento motivato, contenuti e periodicità differenti della sorveglianza sanitaria

A cura dei Servizi di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro delle Aziende per i Servizi Sanitari della Regione Friuli Venezia Giulia con la collaborazione di medici competenti operanti nel territorio regionale. 

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* E’ sempre prevista una visita medica periodica

RUMORE

* La periodicità indicata tiene conto che la valutazione dei rischi:
- I criteri di esecuzione della valutazione;
- I tempi di esposizione riportati nella valutazione dei rischi sono ritenuti validi se alla stessa ha partecipato il rappresentante per la sicurezza dei lavoratori ovvero se controfirmati dal lavoratore;
** eseguita anche per via ossea se vi è un peggioramento della via aerea rispetto al controllo precedente ovvero in caso di denuncia di sospetta malattia professionale;

SILICE

* La radiografia prevista può essere svolta con periodicità annuale / quinquennale tenuto conto dell’effettiva esposizione, dell’anzianità lavorativa e dell’effettivo controllo ambientale.

AMIANTO

*. Sorveglianza sanitaria obbligatoria anche per gli ex esposti che lavorano ancora nella stessa azienda di avvenuta pregressa esposizione. Per soggetti ex esposti che operano presso aziende differenti da quelle di pregressa esposizione, il medico competente informa i lavoratori:
- sulla possibilità di iscriversi al registro regionale ex esposti (LR 22/2001 e successive modificazioni);
- sulla necessità di sottoporsi ad ulteriori accertamenti tramite il medico di medicina generale.

AGENTI CANCEROGENI

* Sorveglianza sanitaria obbligatoria anche per gli ex esposti che lavorano ancora nella stessa azienda di avvenuta pregressa esposizione. Per soggetti ex esposti che operano presso aziende differenti da quelle di pregressa esposizione il medico competente informa i lavoratori sulla necessità di sottoporsi ad ulteriori accertamenti tramite il medico di medicina generale.
Tutti i lavoratori iscritti al registro aziendale di cui all’art 243 D.Lgs. 81/08 sono sottoposti a sorveglianza sanitaria.

AGENTI CHIMICI

* Per le sostanze allergizzanti/sensibilizzanti la visita periodica va sostituta da appositi momenti di informazione – formazione annuali miranti a fornire al lavoratore elementi sul rischio presunto, sull’eventuale manifestazione clinica allergica e sulle corrette modalità di richiesta di visita medica straordinaria prevista dall’art. 41 del D.Lgs. 81/08. Si ricorda che l’irrilevante rischio per la salute, oggetto di valutazione, deve vedere sempre coinvolto il medico nella sua disamina.
** Dove si rendesse necessario eseguire un monitoraggio biologico andranno descritti metodologia di campionamento e di analisi seguite. In ogni caso il medico competente dovrà anche motivare nel programma di sorveglianza sanitaria, qualora adottato, il ricorso al monitoraggio biologico. In caso di valutazione della “non necessità” di eseguire un monitoraggio biologico, la stessa andrà motivata nel programma di sorveglianza sanitaria.

RISCHIO BIOLOGICO

* Tutti i lavoratori iscritti al registro aziendale di cui all’art 280 D.Lgs. 81/08 sono sottoposti a sorveglianza sanitaria;

VACCINAZIONI

* Sono obbligatorie quelle previste dalla legge per particolari categorie di lavoratori e quelle decise dal medico competente sulla base della valutazione dei rischi. In caso di rifiuto del lavoratore a sottoporsi al vaccino sarà il medico competente a valutare il singolo caso prima di emettere il giudizio di idoneità.

ALCOL E LAVORO E TOSSICODIPENDENZE

* Prima di procedere al controllo sanitario il lavoratore deve risultare informato e formato sul significato di detti accertamenti sanitari.
Inoltre il medico deve allegare al programma di sorveglianza sanitaria le procedure di esecuzione di detti accertamenti