DICHIARAZIONE DEL LAVORATORE DI CONSEGNA D.P.I

Spett/le Impresa
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Presso il Cantiere sito in
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Il sottoscritto ________________________ assunto con qualifica ___________ matricola__________ dipendente dell’impresa ____________________________ con sede in via _________________, _______ 
DICHIARA
 
di ricevere in data odierna in dotazione il sottoelencato materiale contrassegnato con una “x” relativo alla protezione e prevenzione dai rischi degli infortuni sul lavoro e della malattie professionali:
□ Tuta da lavoro
□ Impermeabile
□ Abito da lavoro
□ Casco di protezione 
□ Cintura di aggancio attrezzi  
□ Cintura di sicurezza 
□ Dispositivo anticaduta
□ Fune di trattenuta  
□ Scarpe antinfortunistiche
□ Cuffia antirumore
□ Guanti da lavoro
□ Stivali
□ Occhiali
□ Maschera tipo ..............
□ Altro: ...........................
I seguenti attrezzi:
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....................................
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IL SOTTOSCRITTO SI IMPEGNA
a) ad utilizzare e manutenere con cura il materiale che gli viene consegnato, i dispositivi di sicurezza e gli altri mezzi di prevenzione e protezione appositamente predisposti;
b) informare immediatamente il proprio preposto ed il rappresentante dei lavoratori per la sicurezza dei difetti riscontrati nelle attrezzature e/o nei sistemi di sicurezza, di prevenzione e protezione, nonché qualsiasi altra condizione di pericolo riscontrata nel corso dei lavori;
c) non manomettere i dispositivi e gli altri attrezzi di sicurezza e/o di prevenzione e protezione senza una preventiva e specifica autorizzazione scritta;
d) non effettuare, di propria iniziativa, lavori e/o manovre non di propria esclusiva competenza e che possano compromettere la propria e/o altrui sicurezza;
e) ad usare i dispositivi di sicurezza consegnatimi secondo le disposizioni ricevute.
 
___________, lì  ___________________
 
Per ricevuta
Il lavoratore
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